Exploration of the new model for prevention and treatment of diabetic
　　retinopathy in the community
　　TONG Xiao-wei
　　（Shanghai Eye Care Centre, Shanghai, 200041）
　　ABSTRACTDiscussing about the basic and clinical knowledge of the diabetic retinopathy, and the situation of its prevention and treatment in our country to strengthen the community network and introduce the concept of health management so as to provide a guidance for the prevention and treatment of diabetic retinopathy in the community.
　　KEY WORDSdiabetes; retinopathy; community
　　糖尿病已成为全球性的健康问题，据世界卫生组织估计，2000年全球糖尿病患者总数为1.77亿人，而中国为0.20亿人，约占全球糖尿病患者的12.0%，中国已成为除印度之后的糖尿病第二大国[1]。我国自20世纪80年代以来，随着经济文化的迅猛增长，人民生活方式和饮食习惯发生转变，糖尿病患病率正以惊人的速度上升。2010年中华医学会糖尿病学分会“中国糖尿病和代谢综合征研究组”在《新英格兰医学杂志》（The New England Journal of Medicine）发表了关于我国糖尿病患病率调查的结果显示[2]，我国20岁以上人群中男性和女性糖尿病的患病率分别达10.6%和8.8%，总体患病率已达9.7%。根据这次调查结果所做出的推算显示我国糖尿病患者数达9 200万以上。这个数字还在迅速增加，估计全国每年至少新增糖尿病患者100万人，然而50.0%以上的患者对其疾病状况缺乏了解，因此形势相当严峻。
　　糖尿病对人体的危害源于其多系统并发症。在糖尿病的诸多并发症中，眼部并发症占20.0%～34.0%，为第二位，仅次于心血管疾病。约70.0％的糖尿病患者出现全身小血管和微血管病变。而糖尿病性视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)视力损害最为严重，是糖尿病血管性病变在眼部的特征性反应。糖尿病视网膜病变在糖尿病患者中的患病率很高，在国外研究DR的患病率为20.5%～46.9%[3-6]，2006年上海北新泾地区糖尿病居民中DR的患病率为27.3%[7]。Ｉ型糖尿病者，10.0％在起病后５～９年左右可发生糖尿病视网膜病变，15年后约50.0％发生，25年后80.0％～90.0％出现糖尿病视网膜病变。而且Ⅱ型糖尿病患者糖尿病视网膜病变的年发病率并不低于Ｉ型糖尿病，许多患者发现糖尿病时是以眼部症状为首发症状的。
　　DR导致的盲属于“难治盲”，一旦发生中度以上视力损伤，或者病变进入晚期，视力预后将很差。但是，DR导致的盲仍属于“可避免盲”，早期采用合理及时的视网膜激光光凝治疗，可以有效控制DR的发展，降低晚期DR发生的可能，从而减少严重视力损伤的危险。值得提醒的是糖尿病视网膜病变早期可以没有任何症状。因此，定期的眼科检查以及糖尿病确诊后尽早、定期的眼科检查十分必要。
　　对于糖尿病视网膜病变的防治关键是构建眼病防治的组织网络，建立社区重点人群的眼保健模式，为糖尿病患者搭建起健康管理的平台，因此，在社区探索一种糖尿病视网膜病变的防治创新模式将对糖尿病高发状况下眼部并发症控制产生深远意义。
　　1关于糖尿病视网膜病变的基础与临床
　　1.1DR的发病机制
　　DR的中心环节是高血糖和其组织缺氧发生的一系列改变： 由于糖代谢紊乱，引起视网膜微血管系统的损害，最终导致视网膜一系列病理改变。视网膜毛细血管的主要病理改变有血管舒缩调节功能失常，血管周细胞凋亡和血管基底膜增厚。还有一些全身和眼局部因素促进糖尿病视网膜病变的发生，如红细胞及血小板聚集性增高、血液黏度增高、血浆纤维蛋白原水平升高、增强红细胞对氧的亲和力的药物、使氧释放减少加重了视网膜组织的缺氧。
　　1.2DR的危险因素
　　长病程、高血糖、高血脂、高血压等是糖尿病患者罹患糖网病的重要危险因素；因此血糖的稳定、血压的控制和血脂的降低对预防与阻止糖尿病视网膜病的发生有重要作用，同时对于长病程的患者、有家族史、肾功能异常者尤其要加强随访。
　　1.3糖尿病视网膜病变的临床表现
　　视物模糊、阅读困难是糖尿病视网膜病变最突出的临床表现；可出现眼前黑物、视野缺损；疾病严重时可因新生血管性青光眼而感到疼痛等等。DR早期可见视网膜微血管瘤、视网膜出血和视网膜增厚(水肿)，不损伤或轻微损伤视力，患者难以自觉;随着病程的进展，可发展为视网膜血管闭塞，视乳头或视网膜其他部位的新生血管病理性增殖引起视网膜脱离、玻璃体出血等，最终发生严重而预后很差的视力损伤。值得注意的是一些糖尿病患者的“三多”症状不明显，自觉症状低而忽视了对糖尿病的治疗，往往首先出现眼底并发症的表现。
　　1.4DR的临床诊断与分级标准
　　采用眼底照相记录筛查对象的视网膜图像，多人独立读片是公认的诊断方法。目前，“糖尿病视网膜病变早期治疗研究组(ETDRS)”的7个标准视野眼底彩照是DR分级的“金标准”，但是，由于分级过多、难以记忆，在社区筛查中的应用受到很大限制。基于ETDRS和威斯康辛糖尿病视网膜病变流行病学研究（WESDR）的研究数据，2002年在悉尼由美国眼科学会（AAO）发起，有多国参与制定了国际临床DR严重程度分级标准（International Clinical Diabetic Retinopathy Disease Severity Scale，简称国际DR分级标准）和国际临床糖尿病黄斑水肿严重程度分级标准(International Clinical Diabetic Macular Edema Disease Severity Scale，简称国际DME分级标准)[8]。这一标准的制定，为规范DR流行病学调查提供了重要依据，同时也方便了社区医生、内分泌科医生和眼科医生之间的沟通交流，并能在国际推广应用。通过眼底彩照，在判断各种程度DR上与“金标准”均有高度一致性[9]。
　　根据最新国际糖尿病视网膜病变严重程度分级标准共分为5级：1，2，3级为低危险性病变，通常视力并未受到影响，如果视力下降，一般是因黄斑水肿所引起；4，5级为高视力丧失危险病变，可引起严重的视力损害，因此也是眼科治疗不容错失的时机。1.5糖尿病视网膜病变的治疗
　　首先，严格控制血糖浓度是当务之急。如合并有高血压、肾脏病变等也应积极治疗。其次，对于重度非增殖性（4级）及增殖性糖尿病视网膜病变（5级）、黄斑水肿等患者应采用激光治疗，合适的时机进行激光治疗对有效控制病情发展至关重要。大多数患者经治疗后，可长期处于稳定状态，病变不再进展，这种作用绝非药物所能取代。对于病情不断发展的增殖性糖尿病视网膜病变，可考虑玻璃体手术，以最大程度地控制增殖病变的发展。 (责任编辑：南粤论文中心)转贴于南粤论文中心: http://www.nylw.net(南粤论文中心__代写代发论文_毕业论文带写_广州职称论文代发_广州论文网）