2.2　股骨近端测量结果　结果见表1 (各指标经正态性检验均为正态分布)。
　　表1　股骨颈后缘倾斜角度和股骨颈前后缘在股骨头的投影参数 °
　　即中国人股骨颈后缘的倾斜角度为Angleα(64.00°±2.31°)，由上述结果可以推算：从侧位片观察股骨颈空心钉的位置时，螺钉的进钉点与小转子顶点的连线的倾斜角度不应超过(64.00°±2.31°)，为了便于记忆，可简化60°；股骨颈最窄处前后缘在股骨头的投影参数为Angleβ(29.93°±2.87°)和Angleθ(50.62°±2.69°)，相当于“钟面”上的时间点为11点到13点40之间，亦即从侧位片观察股骨颈空心钉头的方向时，钉头应在的位置“钟面”上的时间点为11点到13点40之间，结合上述两部分结果即可得出股骨颈骨折空心拉力螺钉的“手术安全区”，如图2所示。
　　
　　图2　股骨颈骨折空心钉的“手术安全区”
　　注：图中三角符号代表后缘螺钉的进钉点，股骨头弧线为钉头的安全方向
　　3　讨论
　　3.1　股骨颈周围的解剖特点　股骨颈的周围主要有供应股骨头的血管通过，而没有重要神经通过。股骨颈周围重要的血管主要有旋股内外侧动脉，股骨头的血液供应主要来自旋股内侧动脉，该动脉由股动脉或股深动脉发出，穿过关节囊后，紧贴股骨颈后缘基底部上行到达股骨头。从这一解剖特点来看，螺钉从股骨颈前后缘穿出的危险性是不同的，如果螺钉从股骨颈后缘的皮质穿出时损伤该血管的可能性较大。股骨颈骨折后股骨头的血运便受到了较大程度的破坏，如果再加上不恰当的手术更加加重了股骨头血运的破坏，从而导致手术的失效[6]。然而，由于股骨头及股骨粗隆的阻挡，术中透视看不清股骨颈后缘的边界，故螺钉从股骨颈后缘穿出的可能性较大。所以植钉时应尽量避免从股骨颈的后缘穿出，特别是从靠近股骨颈的基底部穿出。基于以上述股骨颈周围的解剖特点，笔者重点研究了股骨颈拉力螺钉技术的后缘“手术安全区”。 　3.2　本研究的创新性　股骨近端为不规则骨，形态复杂，且与髋关节相关，为骨折的多发部位，一直为解剖学和骨科研究的热点。本研究通过对股骨近端的大体观察发现，股骨颈前后缘均呈斜坡状，特别是后缘，与股骨横截面形成一定的角度。股骨近端的大体观察有利于对股骨近端的定性了解，为下一步对股骨近端进行定量几何参数测量奠定了基础。
　　股骨颈经皮拉力螺钉技术中观察螺钉的位置主要是从正侧位像来观察的，然而，从正侧位均无法辨别清楚股骨颈最窄处的边界，从而直接影响了植入物的准确性。故寻找股骨近端的“手术安全区”十分必要。目前对股骨近端研究较多的是股骨近端的线性参数和角度值的绝对数值，如股骨颈前倾角、颈干角、髓腔的宽度、股骨头和股骨颈的宽度等。并且既往的研究多是从影像学上研究股骨近端的解剖特点，而对股骨颈前后缘的倾斜角度、股骨颈最窄处前后缘在股骨近端外侧及股骨头的投影等研究较少，特别是针对螺钉拉力技术的解剖研究较少。另外，小转子和股骨头在股骨近端的侧位像上是一个明显的解剖标志，小转子位于股骨颈的下缘，其位置较恒定[7]。股骨头也是一个较恒定的球形结构。故基于上述考虑，本研究提出了从股骨近端断层系列解剖来寻找出股骨颈最窄处的在股骨颈拉力螺钉技术的钉道边界，即“手术安全区”，该“手术安全区”均以小转子和股骨头作为解剖标志来定位。
　　3.3　本研究的可行性　本研究提出的测量指标中，股骨颈后缘的倾斜角度为(64.00°±2.31°)，为了便于记忆，笔者简化为约60°，即在侧位像观察时，后缘螺钉的进钉点与小转子中点连线的倾斜角度不应超过60°，否则螺钉有从股骨颈后缘皮质穿出的危险。在拉力螺钉技术中股骨颈前后缘端点在股骨头的投影参数分别为(29.93°±2.87°)、(50.62°±2.69°)，相当于钟面上的时间点为11点到13点40之间，为了便于记忆，定为11点到13点30分之间，即钉头在股骨头进针方向11点到13点30分之间。另外，由于股骨颈最窄处呈椭圆形，从侧面观，该椭圆形的长轴是略由后向前倾斜的，所以在后缘的中上部进钉时，钉头方向还应略大于11点，而在前缘中下部进钉时，钉头方向还应略小于13点30。值得说明的是，左侧股骨头的钟面与右侧呈镜面像，即在左侧股骨头时，其进针的安全范围为10点30分到13点之间。上述参数经正态性检验，均呈正态分布，这说明本研究中所采用Angle α、Angle β、Angle θ作为相对稳定的指标的合理性，所以可以用股骨颈后缘切线在股骨近端外侧的投影角度作为拉力螺钉的进钉点参考角度。上述“手术安全区”的确定均是通过较明显的侧位像解剖标志来确定的，换算成角度与时间也较简单，可较方便应用于临床。
　　3.4　本研究存在的不足　本研究的骨骼标本较少，作为观测的标本90例。而制作成系列断层解剖标本仅30例，故所得到的数据是否成达到足够的稳定性还待进行更大宗的数据研究。另外，笔者所确定的“手术安全区”是假设所有的螺钉的轴心线都与股骨颈的轴心平行的，但实际上手术过程中要做到这一点并不容易，这就要求在结合“手术安全区”进行手术时要考虑到螺钉不平行的问题，避免螺钉从股骨颈的前后缘皮质穿出。
　　参考文献
　　[1] Bray T J.Femoral neck fracture fixation:clinical decision making[J]. Clin Othop，1997，15(3)：19-20.
　　[2] Partanen J，Jalovaara P.Function comparison bctween uncemented Austin-Moore hemiarthroplasty and osteesynthesis with three Screws in displaced femoral neck fractures: a matched-pair study of 168 patients[J].International Orthopaedics(SlCOT)，2004，28(5)：28-31.
　　[3] Asnis S E，Wanek-Sgaghone L.Intracapsular fractures of the　femoral neck: Results of cannulated screw fixation[J]. J Bone Joint Surg(Am)，1994，76(23)：1793-1803.
　　[4] Chen W C， Yu S W， Tseng I C，et al.Treatment of undisplaced femoral neck fractures in the elderly[J].J Trauma，2005，58(24):1035-1039.
　　[5] Selvan V T， Oakley M J， Rangan A，et al. Optimum Configuration of cannulated hip screws for the fixation of intracapsular hip fractures:a biomechanical study[J]. Injury，2004，35(11):136-141.(责任编辑：南粤论文中心)转贴于南粤论文中心: http://www.nylw.net(南粤论文中心__代写代发论文_毕业论文带写_广州职称论文代发_广州论文网）