1.6 统计学方法 采用SPSS12.0统计软件包进行分析。计量资料采用均数标准差表示，组间比较采用方差分析，两两比较采用t检验；计数资料组间比较2检验；P值0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 术后1个月内对照
1.6 统计学方法
采用SPSS12.0统计软件包进行分析。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用方差分析，两两比较采用t检验；计数资料组间比较χ2检验；P值<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术后1个月内对照组9例(25.7%)、高剂量组1例(7.1%)、低剂量组2例(11.1%)发生DVT，其中对照组有1例DVT继发PTE死亡，抗凝组无死亡。对照组与后两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)；高、低剂量组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2 术后出血量和输血量
高剂量组、低剂量组及对照组术后出血量和输血量分别为(401.5±90.7)和(619.2±264.8)、(363.5±96.6)和(486.7±269.7)、(319.7±89.2)和(430±192.5)ml；高、低剂量组之间、低剂量组与对照组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；而高剂量组与对照组间差异有统计学意义(P<0.05)。抗凝组未发生溃疡出血、心功能不全等严重出血并发症。
3 讨论
深静脉血栓(DVT)是髋关节置换术后常见的并发症之一,国外报道的发生率40%~60%,国人报道髋关节置换术后DVT的发生率18.1%~40%［4］。THA术后DVT发生的相关因素包括以下几方面年龄、合并症、假体类型、手术操作、输血方式、麻醉方式、术后患肢被动锻炼情况及术后预防血栓药物应用等［5，6］。THA手术患者多为高龄，常合并多系统多器官的生理性退变或器质性病变，导致血液处于高凝状态。特别是存在心肺疾患的患者血栓溶解速度延迟。因此，有研究表明在排除禁忌证的前提下，适当提高术后使用LMWH的剂量对DVT的预防效果更佳［7，8］。对于THA术后患者，手术、麻醉、输血等因素造成的影响可能更加明显，邹华章等［9］特别提出的“手术本身是引起DVT形成的最危险因素”这一观点。因手术中出血造成血液浓缩高凝状态，麻醉导致血管扩张血流缓慢，术中对髋关节周围血管的机械损伤及骨水泥的热效应可以造成血管内膜损伤，而髓内操作时产生的瞬间高压可以导致髓腔内引起凝血的组织因子被挤入静脉血，术中及术后大量输入异体血激活凝血机制，从而导致DVT发生率增加。与Clarke等［10］的研究结果一致，术中及术后大量输入低分子右旋糖酐注射液(LMWD)可以稀释血液降低凝血因子浓度，保护血管内膜，减少血粘度，冲刷微小血栓，扩充血容量减少输血量，达到降低深静脉血栓(DVT)的作用［11］。但是，低分子右旋糖酐注射液增加心脏前负荷，长时间大剂量使用易诱发心衰。因此应短期限量应用。
同时低分子肝素(LMWH)是目前最常用的预防药物之一,与普通肝素相比,其抑制血小板的功能较弱,因此其出血的副作用减少。另外,它与血浆蛋白结合少,半衰期约为普通肝素的4倍,这些特性使得低分子肝素使用时的个体差异减小,对大部分患者可以使用固定剂量,无需实验室监测调整。临床上,给予预防量的低分子肝素就有快速和持续的抗血栓形成作用,对血液凝固性无明显改变。
本研究结果显示，应用LMWH联合LMWD的高、低剂量组DVT总发生率为9.4%，远低于对照组的25.7%，提示LMWH联合LMWD可有效降低THA术后DVT发生率。但本研究中各组DVT发生率与既往报道［4］相比均较低，我们认为可能与病例选择和排除标准有关。
为了预防关节置换术后的DVT,低分子肝素的初始使用主要有两种方法：①欧洲方案：手术前12 h低分子肝素第1次注射,手术后12 h再用1次,此后每天皮下注射1次。这种术前抗凝的方案增加了术中和术后出血的危险［12］。②北美洲方案：一般在手术后12~24 h以内开始使用LMWH,这已成为ACCP(American College of Chest Physicians)推荐的DVT预防方案,其主要目的是为了减少术中和术后出血的危险Colwell等［1］研究表明,髋关节置换术后第12 h开始使用肝素,共注射5 d,可以有效预防下肢DVT的形成,并且没有严重的并发症。但是,他发现血红蛋白水平有明显下降。同时,其他学者也提出,使用低分子肝素导致手术后出血量的增加［13］。对于LMWH是否会造成THA术后出血等不良反应，尚有不同观点［10，14］。
本研究提示,使用LMWH后伤口引流量和输血量分别为高剂量组(401.5±90.7)和(619.2±264.8)、低剂量组(363.5±96.6)和(486.7±269.7)、对照组(319.7±89.2)和(430±192.5)ml。对应用不同剂量LMWH术后出血量的对比研究发现，使用低分子肝素导致手术后出血量的增加，并且这种表现随剂量增加更加明显，其中高剂量组与对照组出血量比较，差异有统计学意义。虽然两者间的差异有统计学意义,但是引流量和输血量的增加是有限的,与发生DVT造成的严重后果相比,这种损失可以接受;而且发生脑出血、消化道出血等严重出血并发症的危险性并没有增加,与文献报道的结果相吻合［15］。但是在椎管内麻醉的同时使用LMWH,有导致椎管内血肿的可能［2］,推荐术前抗凝的方案使用全麻以避免出现该并发症,如果出现进行性的感觉障碍和运动障碍,应该考虑到有硬膜外血肿的发生,及时的处理将可以避免严重的并发症发生［6］。由此可见低分子肝素(LMWH)联合低分子右旋糖酐注射液(LMWD)预防人工全髋关节置换(THA)术后深静脉血栓(DVT是安全的,但是为了减少出血的危险,应该注意患者有无相关的合并疾病,如活动性溃疡、高血压、既往的脑出血等等,同时用药后严密观察,注意相关的异常出血的并发症,包括黑便、血尿、咯血、神经系统等改变。如有异常,及时分析原因并做相应的处理,可以避免某些严重后果。
参 考 文 献
［1］ Colwell CW Jr,Spiro TE, Trowbridge AA, et al. Use of enoxaparin, alow-molecular-weight heparin, and unfractionated heparin for the preven-tion of deep venous thrombosis after elective hip replacement. A clinicaltrial comparing efficacy and safety. J Bone Joint Surg Am,1994,76(1)：3-14.
［2］ Yin B,Barratt SM, Power I, et al. Epidural haematoma after removal ofan epidural catheter in a patient receiving high-dose enoxaparin. Br JAnaesth,1999,82(2)：288-290.
［3］ 乔林,张树明,侯树勋,等.D-二聚体对老年患者全髋置换术后DVT的诊断价值.山东医药,2007,47(6)：60.
［4］ 吕厚山,徐斌.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成.中华骨科杂志, 1999, 19(3)： 155-156. (责任编辑：南粤论文中心)转贴于南粤论文中心: http://www.nylw.net(南粤论文中心__代写代发论文_毕业论文带写_广州职称论文代发_广州论文网）
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