Operation of gallstones: Cholecystectomy or gallbladder-preserving cholecystolithotomy from the point of view of EBM ?
WU Gang, CHEN Jin-hong, CAI Duan
(Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai, 200040)
ABSTRACT Gallstone disease is a very common disorder of the general surgery, Cholecystectomy is considered the gold standard treatment of choice for symptomatic gallstones. During the past two decades, gallbladder-preserving cholecystolithotomy had been introduced as alternatives to cholecystectomy for gallstones by some Chinese authors. They suggested that gallbladder-preserving cholecystolithotomy might become one of the alternative therapies for gallstones patients with normal gallbladder function. But there are no recognized surgical indications on gallbladder-preserving cholecystolithotomy now. Without the breakthrough in the premise of the genesis of gallstones, postoperative high rate of recurrence of stone is the focus of debate on gallbladder-preserving cholecystolithotomy. There are not large samples of high-quality, multi-center randomized controlled studies at present. We analyze the potential value of gallbladder-preserving cholecystolithotomy from the point of view of the evidence-based medicine.
KEY WORDS gallstones; cholecystectomy; gallbladder-preserving cholecystolithotomy; evidence based medicine
胆囊结石是国内外的常见病，上海交通大学医学院附属瑞金医院对6 844名上海市区20～79岁常住居民的调查发现，已接受胆囊切除的占2.49%，尚未手术者胆囊结石检出率为9.06%，两者合计为11.55%[1]。1999年法国学者报告的胆囊结石超声检出率为13.90%[2]。胆囊结石患者如此之多，既是医学问题，更是一个社会经济问题。自1882年Langenbuch通过开腹胆囊切除术治疗胆囊结石100多年来，因其疗效明确而成为胆囊结石的标准治疗。同时人们对胆囊结石的治疗进行了不懈的研究和探索，但是口服药物溶石治疗、灌注溶石治疗、体外震波碎石治疗、中西医结合治疗等均因疗效有限及结石的高复发率而最终弃用[1,3]。随着腹腔镜技术的发展，目前腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）是治疗胆囊结石的“金标准”。
近20年来国内一些学者对胆囊结石治疗的传统切胆治疗提出了挑战，认为对有良好胆囊功能的胆囊结石病人采用内镜保胆取石术有望成为胆囊切除术的替代疗法之一[4]。保胆取石虽然历经近20年，目前全国只有29家医院开展此项工作，报道不足5 000例，而且2/3病例集中在非省部级的中小医院，2/3的论文报道病例不足百例，与LC的广泛开展相比有天壤之别[5]。虽然手术切除胆囊，避免了胆囊结石的复发，但同时也给患者带来了失去胆囊所引起的一系列问题。胆囊切除后的患者丧失了胆囊浓缩、储存、排放胆汁的功能，造成患者消化不良、腹胀腹泻等的发生率明显增加，以及胆总管结石的发生率增高等[3]。
循证医学(Evidence Based Medicine，EBM)是遵循科学证据的临床医学。它提倡将临床医师个人的临床实践和经验与客观的科学研究证据结合起来，将最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计服务于每位具体患者。循证医学的核心思想是“任何医疗卫生方案、决策的确定都应遵循客观的临床科学研究产生的最佳证据”，从而制订出科学的预防对策和措施，达到预防疾病、促进健康和提高生命质量的目的。并将最佳临床证据、熟练的临床经验和患者的具体情况这三大要素有机结合，而临床证据主要来自大样本的随机对照临床试验(randomized controlled trial, RCT)和系统性评价(systematic review)或荟萃分析(meta-analysis)，我们将从循证医学的观点分析和思考保胆取石治疗胆囊结石的潜在临床应用价值。　1 保胆取石的相对手术指证
胆囊结石行胆囊切除术有众所周知的明确手术指证，但是目前保胆取石治疗胆囊结石尚无公认的适应症，而且尚未被列入胆囊结石治疗的诊疗指南和常规。综合国内外的文献，其指证有较大差异，国内以胆囊功能较好的无症状或症状轻微的胆囊结石为主[4,5]，而国外文献有零星报告，且以急性胆囊炎无法耐受麻醉和大手术的高危病人为主要对象[6]。
中国医师协会内镜医师分会行业新近公布的内镜下微创保胆手术取石（息肉）技术规范中，其手术的适应证包括：1）经B超或其他影像学检查确诊为胆囊结石；2）Tc99ECT或口服胆囊造影，胆囊显影，功能良好；3）虽然Tc99ECT或或口服胆囊造影不显影，但术中能取净结石证实胆囊管通畅者[7]。综合国内其他学者提出的保胆取石指证为：1）要求脂肪餐后胆囊收缩面积大于30.00%，或静脉胆囊造影胆囊充盈，胆囊功能良好，胆囊排空收缩功能正常；2）胆囊管无结石嵌顿、胆囊管通畅；3）患者无右上腹疼痛症状或症状轻微，炎症轻；4）B超显示胆囊大小正常，胆囊无萎缩和囊壁厚度正常、胆囊壁＜0.3cm，黏膜光滑、胆囊炎症不重的结石或息肉患者；5）结石单发或多发不超过３枚、且结石直径<1 cm；6）排除嵌顿性结石、胆囊变异、胆囊恶性病变等；7）大部分文献把患者的保胆要求作为重要指证[4,5]。Marberger等提出保胆取石的指证是：胆囊功能正常，结石直径<3cm，胆囊的解剖位置允许经腹膜腔穿刺[8]。Wong及Sugiyama等学者的研究主要在高龄病人，合并重要脏器功能不全的急性胆囊炎患者，对其实施经皮胆囊取石。
胆囊结石患者约20.00%～40.00%无临床症状，即所谓的“silent stone”，这一部分结石患者可能终生无症状，其中大多数患者并不发生与胆囊结石相关的并发症，往往无需特殊治疗，定期随访即可，至出现符合胆囊切除手术指证时再手术治疗。而国内绝大多数保胆取石的手术指证主要涵盖这一部分患者，对这些患者行胆囊切除已存争议，因此对这一部分患者中的大多数而言，无论是胆囊切除还是保胆取石都有过度治疗之虞，并且可造成医疗资源的浪费[9]。
2 胆囊结石患者是否有必要保胆
胆囊具有极为复杂和重要的功能，是不可缺少和替代的重要消化和免疫器官。胆囊切除术既祛除了结石，同时又根除了结石滋生的“温床”。但胆囊切除是要患者付出一定代价的：1)消化不良、腹胀、腹泻；2)返流性胃炎和食管炎；3)胆总管结石几率增加；4)胆囊切除术作为有创操作，所致医源性损伤无法、也不可能完全避免[1]；5）胆囊切除术后肠肝循环和脂代谢的变化，不能完全代偿恢复。胆囊切除术存在的以上诸多不良影响是保胆取石的理论依据。(责任编辑：南粤论文中心)转贴于南粤论文中心: http://www.nylw.net(南粤论文中心__代写代发论文_毕业论文带写_广州职称论文代发_广州论文网）