知情同意权是患者的一项重要权利。通常情况下,患者知情同意的过程就是,具备表意能力的患者,在医生充分披露医疗信息的前提下,在充分理解的基础之上,自愿地就某种医疗方案、医疗行为和医疗措施做出是否同意的决定的过程。因此,知情同意权也包含着患者拒绝治疗的权利。由于拒绝治疗的结果通常是致患者遭受身体或精神上的痛苦,甚至是剥夺患者的生命,因此,拒绝治疗的决定必须是在患者充分了解后果,并完全自愿的前提下做出。一个具备表意能力的患者固然可以在理解医疗方案的前提下拒绝接受其所不欲的治疗,但是,一个欠缺表意能力的患者如何做出拒绝接受治疗的决定呢?
　　通说认为,在患者具备表意能力之时,可以通过“预先指示”或“预嘱”的方式来表达其真实意愿。而在患者丧失表意能力之后,或者自始不具备表意能力的情况下,“代理决策”不失为保证患者自决权的一个替代机制。然而现实生活中,代理人滥用代理权,侵害患者权利的实例偶有发生。如何有效地维护患者权利,尊重生命价值?以什么标准判断代理人的代理行为是否合法合理?我们来看一看美国的案例给我们的一些启示。
　　一、案情概要
　　1983年1月11日晚,原告南茜在一场车祸中受伤。在昏迷了三周之后,医院宣布南茜为植物人。南茜的父母在认识到女儿复原无望后,向医院请求终止对南茜的护理和救助。因未得到法庭的许可,医院拒绝了他们的请求。案件随之被起诉到密苏里地方法院。地方法院经审理认为,像南茜这样的患者有权接受或拒绝接受医疗救护措施。此外,南茜在其25岁时曾向她的一位室友表示过,除非病后或伤后能维持基本正常的生活,否则她将不愿意借助医疗救护措施苟活于世。据此,密苏里地方法院判决同意终止对南茜的医疗救护措施。
　　密苏里最高法院驳回了地方法院的判决。对于丧失表意能力的患者是否有权拒绝治疗的问题,最高法院给出了肯定答案。但同时也指出,由于丧失表意能力的患者无法做出知情和自愿的选择,他们只能通过代理人做出代理决策。由于现实生活中,代理人滥用代理权侵犯患者权利的事例屡屡出现,为了保证代理人做出的决策与患者在具有表意能力时的选择相一致,从而保障患者利益,法院采用了“明确而有说服力的证据”标准。然而,本案原告所提出的证据是南茜一位室友的证人证言。最高法院指出,不能仅仅以言词证据认定患者甘于赴死。此外,南茜与其室友的谈话内容仅仅涉及到她“不愿意做植物人”,而没有涉及到她成为植物人后愿意“终止医疗救护措施”,证词无法构成“明确而有说服力的证据”,因而不应被采信。最终,密苏里最高法院最终判决驳回南茜父母关于终止医疗救护措施的请求。
　　二、案情评述
　　本案涉及的问题主要有三个,其一,患者——无论是具有表意能力还是欠缺表意能力,是否有权拒绝治疗;其二,欠缺表意能力的患者如何行使拒绝治疗的权利;其三,在代理人做出代理决策时,如何认定代理决策人的选择具有正当性。
　　第一个问题的答案无疑是肯定的。美国有关案件表明,患者拒绝治疗的权利有两个来源:一是美国联邦宪法所规定的公民隐私权,例如在In re Quinlan案中,Quinlan因脑部严重受创成为了植物人,她的父亲请求切断她的人工呼吸装置。新泽西最高法院指出,Quinlan享有宪法所规定的隐私权,从而有权决定是否终止医疗措施。二是普通法上的知情同意权。比如在Saikewicz案中,马赛诸塞州最高法院指出,基于人类尊严的平等,丧失表意能力的患者与具有表意能力的患者都有权拒绝治疗,并同时援引知情同意权和隐私权规则,授权终止对一个身患白血病的67岁老人的化疗。在Storar案中,纽约上诉法院进一步肯定了拒绝治疗的权利根植于知情同意权当中。现在,司法实践已经形成共识,认为拒绝治疗的权利不仅是知情同意的应然之意,而且是宪法所规定的自决权的具体表现。每名患者都享有自由权利,可以自主地选择接受或拒绝某种医疗行为或医疗措施,并选择其所偏好的医疗过程,办案原告南茜也享有这种权利。
　　在肯定了欠缺表意能力的患者亦有权拒绝治疗之后,第二个问题的答案也呼之欲出了,欠缺表意能力的患者表达其真实意愿的方式有两种:其一,在其具有表意能力之时通过“预先指示”或“预嘱”的方式来表达其真实意愿。在In re Eichner案中,一位83岁的老人因脑部缺氧而成了植物人,但此前他曾做出正式声明表示“不愿依赖人工呼吸装置在植物人状态下存活下去”,纽约上诉法院随即授权医院终止对他的医疗救护措施。具体到本案,南茜在因车祸丧失表意能力之前跟她的室友有过对话,表示不愿意依赖医疗器械维持生命。一般情况下,每个人都会做出跟南茜一样的选择,因为他们都会担心自己陷入无意识状态,都不愿意依赖呼吸机、进食管维系生命。但这只是常人对未知的一种恐惧,而不是基于对病情的了解而做出的理性选择,因此不构成“预先指示”或“预嘱”。
　　第二种拒绝治疗的方式就是“代理决策”,这就涉及到第三个问题,即如何认定代理决策人的选择具有正当性。美国司法实践中所采取的标准主要有“替代判断”和“最佳利益”两种。Quinlan案率先确立了“替代判断标准”,并允许患者的监护人行使决策权。据此标准,只要代理决策人的决定与患者本人的决定相一致,即使该决定不符合患者的最佳利益,甚至不同于一个理性人在相同情况下的选择,他也有权做出终止治疗的决定。但由于丧失表意能力的患者在具有表意能力时可能没有考虑过,或者没有与代理决策人交流过他关于维持生命与否的态度,这使得替代判断不易做出;更何况,还有一些患者从未具有过表意能力,推测他们的选择就显得更为不易。因此,“最佳利益标准”应运而生,该标准的目的仅仅在于保护患者福利,而不考虑患者拒绝治疗的权利。法庭必须考虑医疗措施是否减少了患者所受之痛苦、是否限制了患者身体机能及是否延长了患者生命,从而判断代理决策是否符合患者的最佳利益。
　　“替代判断”难于做出,“最佳利益”又不一定符合患者真实意愿,因此纽约上诉法院在O'Connor案中指出,非有患者清楚表达的意愿,代理决策人不得行使拒绝治疗的权利,即使这种选择符合患者的最佳利益。本案法官也采取了这种思路。他们指出,法律之所以肯定丧失表意能力的患者有权拒绝治疗,是因为拒绝治疗的权利属于患者个人的自由利益,不受任何机构或他人意志的干涉。而法院之所以拒绝采用“替代判断标准”,也是出于对患者自由利益的保护。当医生出具权威的医疗意见认为患者无望复原;或者家属代替患者决定终止治疗时,他们的选择并不必然的与患者真实意愿相一致。按他们的选择决定患者的生死,就是对患者真实意愿的侵犯。因此,在不能提供明确而有说服力的证据表明患者意愿时,任何人都不能代替患者做出生死抉择。 (责任编辑：南粤论文中心)转贴于南粤论文中心: http://www.nylw.net(代写代发论文_毕业论文带写_广州职称论文代发_广州论文网）