高血压病分级管理是心脑血管疾病防治工作重点，也是社区公共卫生服务的重要任务，对提高社区高血压管理的效果，降低心脑血管事件的发生具有十分重要的意义，本中心在2010年对上海市黄浦区半淞园街道某居委运用信息化技术介入高血压病社区分级管理，为了解其管理效果，我们于2011年对社区高血压信息化管理的效果进行研究，报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象
采用整群随机抽样法选取上海市黄浦区半淞园街道某居委2010年初在册管理的高血压患者共529人，其中男281人、女248；年龄35～86岁，平均年龄（63±5.2）岁；根据2009年《中国高血压防治指南》（基层版）对患者进行危险分层：高危组41人，其中男26人，女15人；中危组289人，其中男151人，女138人；低危组199人，其中男104人，女95人。
1.2 方法
在健康档案信息管理的基础上，增加社区高血压管理模块。中心门诊工作站和社区卫生服务站实行信息联网，患者诊疗信息实时录入，动态更新。社区医生将2010年前该居委高血压管理对象的各种信息录入到高血压病管理模块，建立了高血压管理对象数据库，对高血压管理卡和随访卡实行电子化管理。依据《中国高血压防治指南》（基层版）对患者自动进行危险分层，设定分组管理内容、随访频率和确定随访日期。管理对象在中心或站点就诊时通过社保卡上的身份证号识别，每次就诊时医师在医生工作站完成对管理对象的随访，并记录就诊时间、血压记录、用药情况、实验室检查结果，同时计算机有针对性的打印健康教育处方，进行饮食、运动行为干预、心理辅导和合理用药指导等措施，并把这些数据储存在本中心公共卫生管理服务器内，供医师调阅、分析、指导，提高社区高血压病管理效果。
观察时间为1年，比较管理前后患者血压控制率、药物和非药物治疗的依从情况。
1.3 评定标准
1.3.1 血压控制效果
血压控制效果分为；优良、尚可、不良3个等级。1）优良：全年有3/4以上时间血压监测在140/90mmHg以下（>9个月）；2）尚可：全年有1/2以上时间血压监测在140/90mmHg以下（6个月至9个月）；3）不良：全年有1/2或以上时间血压监测在140/90mmHg以上（小于或等于6个月）。
1.3.2 服药依从性
服药依从性分规范用药、间断服药和不用药3种。规范用药指患者遵医嘱服药，不擅自停药、换药；间断用药是指服药未遵医嘱，根据感觉随意用药，时服时停。
1.3.3 非药物疗法依从性
指控制食盐慑入、平衡饮食、适度运动，戒烟限酒、健康教育、压力放松等措施的采用与否。
2 结果
2.1 信息化管理前后药物和非药物治疗依从性比较
信息化管理1年后，参加健康教育和接受生活方式指导的患者从管理前的20.2%上升到32.0%，自觉控盐、减少脂肪的摄入的患者从管理前的25.8%上升到43.0%，参加适度运动锻炼的患者从管理前的15.6%上升到21.0%，学会自我调适心情、释放压力的患者从原来的8.9%上升到19.0%。
信息化管理后高血压患者规范用药的比例明显增加，间断服药和不用药的比例均明显下降（表1）。
2.2 信息化管理前后高血压管理效果比较
信息化社区管理1年后，中危和高危组血压控制优良的比例，从管理前的120人（36.4%）上升到管理后的171人（51.8%），信息化社区高血压管理效果明显提高（表2）。
3 讨论
3.1 社区高血压信息化管理带来的好处
高血压信息化管理非常适合全科医师在门诊诊疗中开展。只要将高血压管理对象基本资料录入高血压信息化管理软件，建立高血压管理对象数据库，与门诊医生工作站（临床诊疗管理软件）对接，全科医生可以在门诊医师工作站在管理对象来本中心就医配药时，如管理对象已到随访期（前后1周），信息化系统已设定必须由医师按规定内容完成随访或建卡，才能进行诊疗活动。完成随访后，高血压数据库会自动生成下一次随访日期，避免漏访。如果管理对象未到随访日期，系统亦会自动记录本次就诊日期、测压记录（系统已设定为35周岁及以上按年度首诊测压和管理对象每次就诊时测压并记录），药物处方，实验室检查。管理对象的每次就诊日期、药物处方、测压记录系统会自动生成到高血压数据库中，依据每次测压数据积累自动生成收缩压和舒张压2条血压曲线，便于观察分析。高血压管理软件可与医学检验管理软件和医学影像管理软件对接，系统会把各项实验室检查和医学影像检查结果自动生成到高血压随访卡中。经过一段时间的数据积累，高血压数据库中的对象在就诊时，全科医师通过医师工作站可以调阅该对象的资料，根据管理血压控制情况、实验室检查结果、靶器官损害情况和程度，及时调整诊疗计划和健康教育指导方案，有效提高高血压病患者的诊疗质量。慢病管理人员可定期进行分析、统计、效果评定和调整分组，有利于提高高血压病管理水平。
多年来本市高血压病管理，实行的是以疾控中心牵头，社区卫生服务中心预防保健人员为主的条线管理、社区团队医务人员上门随访采集数据的工作模式。存在工作强度大、工作效率低、数据不完整等问题。信息化介入高血压管理后，改变了原来的工作模式。，并具有数据完整、资料正确、漏访率低等好处，亦能使全科医师真正承担起慢病管理的职能。
3.2 问题与对策
由于目前上海各区县卫生信息化平台没有全面建设完成和联网运作，因此目前本社区高血压管理的信息只能在本社区使用，三级医院和外区尚不能信息共享，因此高血压管理信息的“信息孤岛”现象特别明显，全科医师不能了解到本中心以外管理对象诊疗情况，需要通过上门随访来跟踪管理。
目前本社区高血压信息化管理采取的是社保卡上身份证号比对确认管理对象，不使用社保卡就医的高血压患者会成为管理盲点。由于本区尚未建立辖区范围内的检验LIS系统和影像PACS系统，因此中心信息化管理网以外的各种仪器的检查结果，必须通过手工录入的方式来完整资料，针对以上问题，中心将在今后社区慢性病信息化管理建设中逐步加以完善。
参考文献
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