4.参保人员对医疗保险政策的误解。现行医保政策是在保证合理检查、合理用的前提下，使确实有需要的患者特别是重症患者能得到较高的医疗保障。对单个医保患者，如病情需要，住院患者每医保年度医保的最高支付限额为上年度本市职工年平均工资的4倍；超过基本医疗最高支付限额的基本医疗费用，由重大疾病医疗补助金继续给予支付至15万元。一个医保年度最多可用至20多万的住院费用。但医保中心与医院的结算又主要采用“平均定额结算”的方式，一般每家医院的平均定额都只有几千元。
　　要缓解医患双方的矛盾，医院方面应做好参保患者的医保政策宣传，包括整理印刷各种医保政策宣传单张发放给医保患者；所有入院医保患者由主管医师对其讲解医保政策；制作医保知识宣传栏；将医保相关政策制成多媒体在医院候诊大厅等显示屏上滚动播放；医院在前台设立医保政策咨询处，由医保科人员耐心、细致、准确地解答患者的各种问题，宣传医保政策。还有待医保管理部门能加大对广大参保人的医保政策宣传的工作力度，并且要能全面准确地宣传医保政策，既要宣传参保人可以享受的待遇，又要宣传参保人应尽的义务。
5.医疗保险患者费用控制困难。医保的基本政策是“低水平、广覆盖”，目前主要费用支付方式按照“平均定额”的结算方式。这种政策及付费方式与医疗机构对高新技术的广泛应用、宽泛和高价的医保用药范围，形成了突出的矛盾，医疗机构为此承担了很大的超支风险[5-6]。但有些医保患者根本就没有基本医疗的概念，一味地要求医务人员药品用贵的，用好的，甚至会出现极个别医保患者在住院期间，其家属要求给自己“搭车”用药，“搭车”检查的问题。这就给医院合理控制费用带来很大的压力，再加上大医院收治的危重患者的比例较高，医院若不能有效地控制医疗，势必造成严重的亏损。如何在保证医疗质量的情况下，合理控制医保医疗费用是医保管理的目的，也时医院医保管理工作的重点。
　　二、医疗保险管理的策略
　　我院从加强管理入手，制定并执行一系列规章制度，收到一定的成效。
　　1.充分利用医院的病历信息系统。对大额医疗费患者的诊疗信息进行实时跟踪，督促医生合理检查、合理用药。
　　2.实行科室定额管理制度。科学制定分科定额标准是分科定额管理的关键，为此我院对定额标准的测算做了大量的研究工作。以我院以前几个社保年度的数据为基础，结合各科室收治医保患者的业务量、自费比例、年度人均医保费用变化率等多项指标进行各科医保定额的测算，从而制定出我院各科医保住院费用的基本定额标准。每年根据各科业务量的增加和收治病种的变化，按照测算公式进行定额的动态调整。该套定额标准与科室奖金挂钩，对超出定额的部分进行扣罚。通过定额标准的管理使医保患者得到了合理检查、合理治疗及合理用药，使我院医保患者出院的平均医疗费得到了有效控制。
　　3.建议医保机构加强对医保结算方法的研究。随着的发展和人民生活水平的提高，我国的疾病谱也随之改变，据统计，近几年我国城市居民病伤死亡原因前3位的疾病为恶性肿瘤、脑血管病、心脏病。而此类疾病多为慢性病且病程长，治疗费用均较高，在某种程度上增加了人均医疗费用。目前各地实行的结算方法主要有平均定额结算、总额预付制、单病种费用等多种形式[7-8]，各有其优缺点。建议医保机构能进一步研究优化医保结算方法，既保证医保基金的安全，又兼顾到医院的费用压力和为患者提供最佳的诊疗方案，多开展单病种结算，对条件成熟的地方试行按项目结算。
　　参考文献
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　　[2]黄秀芹,孔旭辉,戴书云.落实医保政策,规范医保管理,提供优质服务[J].泰州职业技术学院学报,2007,7(5):61-62.
　　[3]宗秋,荣根满等.医疗保险制度与医疗保险保障研究[1].中国卫生,2008;（3）:31-33
　　[4]马春鹏.医保“新政”引导资源整合[J].中国社会保障,2008,7:82-83.
　　[5]苟忠武,文成奉,宗秋,荣根满等.医疗保险的难题与对策[J].中华临床医学杂志,2005;15（84）:1414-1415
　　[6]刘亚琴,陈宝霞.医疗机构在构建和谐医保中问题及对策[J].中华临床研究杂志,2008,14(8):1232-1233.
　　[7]徐德武,朱丽萍,邱东民.医保总额控制和单病种费用管理相结合运行模式的探析[J].江苏卫生事业管理,2008,3:51-52.
　　[8]孙希文,宗秋,苟忠武,荣根满等.参保人员健康状况与医疗费用控制要点分析研究[J].中国医院管理,2006;26（8）:38-39
　　刘丽（1970.11.22-），女，经济师，大学本科，1997年7月、2011年7月先后毕业于沈阳航空工业学院计算机会计专业和辽宁工程技术大学工商管理专业，现任中铁十九局集团中心医院医保科科长，主要从事中国铁道建筑系统的医疗保险、大病保险、商业保险、城镇职工基本医疗保险、农村合作医疗保险和企业补充医疗管理与研究工作。
 

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