在脑血管疾病中，高血压性脑出血约占1/3，但死亡率却占脑血管疾病首位，采用适当方法，积极规范化救治可降低病死率，提高生活质量，具有重要意义。我院2006年1月至2009年12月开展微创液化引流术治疗高血压性脑出血45例，取得良好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 45例高血压性脑出血病人，男25例，女20例;年龄50～65岁，平均(60.0±1.2)岁。既往有高血压病史32例。按高血压性脑出血四级分法标准[1]：I级6例，Ⅱ级22列，Ⅲ级17例。术前CT情况：壳核局限型5例，壳核内囊型15例，壳核脑室型10例，丘脑局限型2例，丘脑内囊型8例，丘脑脑室型5例。血肿量(不包括脑室及蛛网膜下腔积血)以多田氏公式计算：15～29 ml 5例，30～60 ml 33例，大于60 ml 7例。
1.2 手术方法 (1)确定穿刺点方法。术前CT下定位或根据头部CT断层解剖，在CT平面导向下定位，有利于准确穿刺。依据血肿形状选择穿刺点与穿刺方向是为了既要彻底清除血肿，又要减少创伤。对于呈肾形、仿锤形的壳核血肿，沿血肿的最大长轴经额入路，建立引流的软通道。对于呈类球形的壳核出血，丘脑出血，经最大血肿CT层面经颞部垂直入路。对于壳核出血、丘脑出血并脑室铸形或梗阻性脑积水同时行患侧或双侧侧脑室前角穿刺液化引流术。穿刺点应避开以下结构：颞浅动脉、脑膜中动脉、外侧裂、中央前后回等重要功能区、重要静脉窦、额窦。(2)术中操作方法。于术前确定穿刺点在局部浸润麻醉下，呼吸道分泌物多或烦躁患者可采用全麻，切开头皮长约2.5 cm，止血后用乳突牵开器撑开头皮，颅骨钻孔，孔径约1 cm，电凝硬脑膜血管后“+”切开硬脑膜。电凝皮层血管后，应用威海村松医用制品有限公司生产的一次性使用颅脑外引流器，12F引流管按术前确定穿刺方向，穿刺深度置入血肿腔内，离远端血肿壁0.5～1.0 cm，有除旧血液流出后拔除引流管导针，用5 ml注射缓慢抽吸血肿，抽吸血肿量为术前计算血肿量1/3～1/2。若无新鲜出血可经引流管注入N.S 5 ml+尿液酶3万单位，并夹管2 h。如穿刺后有新鲜出血可注入0.5%去甲肾上腺素或立止血冰盐水止血。引流管接引流装置，缝合切口，固定引流管，引流管可经切口引出或另戳孔引出。(3)术后治疗方法。术后引流平颅平面，若有脑脊液出多者应间断引流或抬高引流平面距颅平面10～15 cm。术后第一天复查头颅CT确定引流管位置和血肿量，注入N.S 5 ml+尿激酶3万单位并夹管2 h，1～2次/日，术后CT检查连续观察血肿变化，若血肿基本消失，可拔除引流管。对于侧脑室引流病人复查头颅CT，脑室内出血不显影，脑脊液循环通畅，脑室引流液基本变清，夹管24 h无头痛、高颅压可拔管。
2 结果
本组病人术后放弃治疗后出院死亡6例，占13.3%，其中并发颅内感染3例，占6.7%，继发出血2例，占4.4%，病情无明显变化1例，占2.7%。39例病人治疗后症状明显好转出院，门诊随诊3～6个月，按日常生活能力(ADL)标准判定：ADL1 1例 ，占2.6%;ADL2 8例，占20.5%;ADL3 24例，占61.5%;ADL4 6例，占15.4%。
3 讨论
高血压性脑出血是由于高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致。高血压性脑出血多为短暂性出血，血肿扩大多发生在6 h内尤其是3 h内。出血部为以壳核出血较多见，占44%，丘脑出血占13%，桥脑出血占9%，小脑出血占9%，其他部位的25%[2]。壳核出血主要源于外侧豆纹动脉，出血量小时多在壳核外侧的外囊区，称壳核局限型，出血量大时多侵入内囊后支，称壳核内囊型，血肿破入侧脑室内称壳核脑室型，也可沿白质纤维走向，侵入脑皮质下白质，形成额叶，颞叶或顶叶内血肿。丘脑出血多因丘脑穿支动脉或丘脑膝状体动脉破裂所致，前者出的多在丘脑内侧部，称丘脑局限型，后者出血多在丘脑外侧部并可进入内囊后支，称丘脑内囊型，大量出血还破入侧脑室，称丘脑脑室型[3]。典型的壳核或丘脑出血可以诊断为高血压性脑出血。脑叶皮质下出血多提示血管畸形，明显蛛网膜下腔出血提示动脉瘤可能性大。高血压性脑出血手术的主要目的不是为了止血，而是清除血肿，解除脑组织受压，减轻继发性脑水肿，防止颅内高压造成的继发性脑损害。手术应以对脑组织造成最小创伤为前提。近年来，微创治疗高血压性脑出血成为一种趋势，主要方法有：小骨窗开颅显微手术、神经内窥镜手术、“锁孔”手术、立体定向手术及锥颅血肿碎吸术、穿刺引流液化术。穿刺引流液化术是最适宜基层医院开展高血压性脑出血微创治疗的手术方法。
我们开展微创液化引流术治疗高血压性脑出血体会如下：(1)手术病例选择。因基层医院条件有限，应选择高血压性脑出血典型病例，如典型壳核和丘脑出血，同时选择I～Ⅲ级病例，Ⅳ级病例或70岁以上的昏迷病人、合并严重的心肺疾病以及显著肝肾功能不全者选择保守治疗。(2)继发出血预防。脑内持续出血或再出血导致血肿再扩大，是病人发病早期病情恶化主要原因，也是手术治疗的主要风险。围手术期应控制血压、止血、镇静、维持相对的高颅压。长期高血压和长期饮酒的患者，血管脆性大，容易导致再出血，术前控制血压，收缩压稳定在160 mm Hg水平，收缩压超过200 mm Hg，常易引起再出血。术后控制血压在正常水平范围。术前停用脱水药物，术后停用或减量应用脱水药物，术中血肿抽吸量应一般为计算量的1/3～1/2，抽吸太多有诱发再次出血可能，残留血肿可待术后使用尿激酶液化引流出来。术后液化引流操作禁止抽吸血肿，因术后血肿腔缩小，在负压抽吸过程中，可导致脑小血管破裂出血。术后应用镇静药物，清醒患者要防止情绪波动和呛咳，应避免强烈刺激，如上尿管、上胃管、吸痰管等有创操作。(3)手术时机的选择。高血压性脑出血早期24～72 h，血肿多已凝血，处于相对静止状态，脑水肿亦不太严重，此时进行手术再出血概率小，效果好，是微创液化引流术最佳时机。(4)颅内感染的预防。术中术后注意无菌操作，特别是术后用药物液化引流血肿的治疗操作。侧脑室外引流时间较长，引流管应距切口较远处另戳孔引出，术后避免脑脊液切口漏。(5)并发症预防。防治肺部感染：高血压性脑出血易诱发肺部感染，应及时预防和控制，除定期翻身拍背应用抗生素等措施外，如患者出现肺部感染或排痰不畅，应及早将气管切开;防治消化道出血：术后常规应用抑制胃酸分泌药物，发生消化道出血还应给予易黏膜保护药物和止血药物，必要时行持续胃肠减压或胃腔内注入止血药物;防治心脏并发症：脑出血患者尤其是靠近中线部位的出血可导致心脏损害，主要有传导阻滞、心律失常和缺血改变，可出现急性心衰或急性肺水肿，及时降低颅内压，控制补液量及速度，注意高渗性脱水药物用量等对防止心脏损害十分重要;保持水、电解质酸碱平衡及营养支持：昏迷病人早期行鼻饲流食，每日供给热量1 200～1 500 kcal，并补充各种维生素。
【参考文献】
1] 杨泽源.实用神经外科手术救治[M].天津：天津科学技术出版社，2004：377.
[2] 周良辅.现代神经外科学[M].上海：复旦大学出版社，2001：788-799.
[3] 涂通今.急症神经外科学[M].2版.北京：人民军医出版社，2007：432-433.
