1 资料与方法

　　2009年1～6月我院共随机抽查在架和出院病历570份，按照《贵州省护理文件书写规范》、《护理学基础》对体温单、医嘱单、执行单及护理记录单等进行质量评价。

　　2 结果

　　570份病历中出现有缺陷的有51份，不合格率8.94%，其中体温单缺陷6份(11.8%);医嘱单及执行单缺陷8份(15.7%);护理记录单缺陷37份(72.5%)。

　　3 护理文件书写中的常见缺陷

　　3.1 体温单的缺陷 眉栏项目填写不全，有缺项、漏项、字迹潦草，体温、脉搏、呼吸未记录或时间记录不准确，与医疗记录不一致;患者请假外出未记录，虚填体温、脉搏、呼吸;漏写入院、出院、转入转出、死亡时间;未记录血压、体重;物理降温后无记录显示;危重患者出入量未统计在体温单上;短绌脉患者心率和脉率没有同时记录或记录与病情不符。

　　3.2 医嘱单及执行单的缺陷 医嘱单常见缺陷表现为漏签字，代替执行护士签字，医嘱单漏填药物过敏试验结果，医生开具医嘱时间与护士执行时间不符。

　　3.3 护理记录单的缺陷

　　3.3.1 缺乏客观性 护理记录不能完全如实地记录护理行为和准确反映病情变化，护理记录内容没有突出护理专业的特点，多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，护理措施、护理效果及观察到的病情在护理记录中未完全如实地记录，护理记录不能准确地描述护理行为。如对一名肺心病患者只记录病情、用药情况及注意预防压疮，而采取了哪些具体护理措施预防压疮无记录。

　　3.3.2 缺乏准确性 护理记录习惯以疾病为中心，套用标准的护理要点与措施,缺乏不同患者不同病情的个案病例特点，没有体现因人施护和因需施护，相同专科的护理记录内容千篇一律，无个体差异，记录没有针对性，不能反应出患者的个体特征。如同为糖尿病患者，但对于初次患糖尿病和长期患糖尿病的护理则不同，健康教育也不相同，患者应掌握的技能也不一样。对于初患糖尿病的患者，主要是要学会如何注射胰岛素，如何配合医生用药，学会一些预防感染、发生低血糖时的自救方法;而对于长期患糖尿病的患者则更偏重于饮食和体育运动的指导，但这些在护理记录中常常未体现出来。

　　3.3.3 缺乏及时性 漏记现象时有发生，部分护士缺乏随时记录的意识，法律意识淡漠，护理记录简单化，临时病情变化的护理记录不全和未作记录，只是机械地按照有关规定记录。对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录不全或漏记，中、夜班出现此现象较多。

　　3.3.4 缺乏连续性 护理记录是住院病历的重要组成部分，它记录着患者从入院到出院的所有病情变化、治疗、护理措施，应为一个连续性过程，但由于护理记录为阶段性记录，多数护士只记录某一天、某一时段的病情及护理措施，这种护理记录不能完全体现连续、动态的护理过程。护理记录要体现出护理的连续性，特别是上一班次患者采取治疗和护理措施后在下一班次观察结果时，下一班要准确记录患者的反应及变化过程，而多数护士只遵照规定的护理记录频率，没有根据具体情况连续记录，甚至凭主观想象记录而出现前后不连贯，甚至矛盾的情况。

　　4 缺陷分析及对策

　　4.1 缺陷分析 主要表现为：(1)部分护士的法律意识不强，缺乏自我保护意识。记录时不认真，涂改、代写、代签名，转抄医嘱后忘记签名，执行医嘱后或发现患者病情变化时不及时记录[2]。(2)护士对护理记录书写的重要性认识不足。在临床护理工作中，护士往往只重视解决患者的实际问题，而不重视护理文件的记录，出现错记、记录不全等现象。(3)个别护士工作责任心不强，在对患者的病情进行观察、治疗、护理中不认真、不仔细，故记录不能客观地反映患者的情况。(4)护士综合素质偏低。我国的护理教育长期以来以中专教育为主，其理论水平已不能满足临床护理的服务需求。一些护士语法基础知识、文字表达能力、文字组织能力差影响了护理文件书写的质量，甚至出现错别字。(5)个别护士观察病情的能力差，不及时。特别是新分配护士和低年资护士，不能准确地反映病情的变化，或对病人基础疾病情况缺乏了解，因而观察病情缺乏针对性，对病情观察不到位，不能很好地收集病情资料。造成这些护士在书写护理记录时抓不住重点，或只重视患者的精神、饮食，遵医嘱治疗而无情绪、健康教育内容，记录缺乏专科特点及患者个性化特点。(6)护理人员不足、工作量大。护士处于繁忙的护理工作中，各种记录又要占用护士大量的时间及精力，使护士身心疲惫感加重，而且重复记录多，越容易出现失误。(7)患者及家属对护士的不信任。一直以来，护士的从属地位使护士只机械的执行医嘱和护理操作，病人不愿对护士讲述，护士也缺乏主动性，致使护士在护理记录中缺乏内容。

　　4.2 对策

　　4.2.1 增强护理人员法律意识，提高护理记录质量。认真组织学习《医疗事故处理条例》等相关法律知识，增强法制观念。强化全院的护理质量意识，树立质量第一的观念，须具备严肃认真的工作作风和实事求是的工作态度，要使每个护理人员明白正确规范书写护理文件的重要性。

　　4.2.2 加强对护士的培训。(1)组织学习《贵州省护理文件书写规范》、护理文件的书写模式和评分标准，切实掌握其书写技能。(2)护士要注意自身护理知识的更新，提高整体素质。鼓励护理人员参加多种形式的学习，提高护士对护理记录重要性的认识、工作责任心及工作水平，转变服务理念，变被动工作为主动工作。严格规范医疗护理行为，做到做、说、写一致。

　　4.2.3 重视新分配护士、低年资护士、护生的临床带教工作。挑选科室的业务骨干、工作责任心强、护师以上资格为带教老师，平时多结合本科的病例举办临床小讲课。年资深的护士指导检查年资浅的护士书写护理记录。

　　4.2.4 建立良好的护患关系。护士掌握良好的沟通技巧，加强与患者的沟通。护士在书写护理文件前一定要深入病房，运用沟通技巧，建立良好的护患关系，全面、细致、准确观察每一个病人的病情变化，将收集到的资料及时整理组织成文，为护理文件书写提供可靠的依据，并且要求护理人员加强文学修养，提高文字的表达能力和组织能力，杜绝错别字及不正规缩略语，必须使用医学术语。

　　4.2.5 加强护理文件书写质量管理。护理部、护士长、责任护士三级护理质控对护理文件书写进行质量管理，科室每日抽查，每周大查，护理部每月检查，分层负责，层层把关，做好实施环节与终末质量控制的有机结合。

　　4.2.6 全院及科室内定期召开护理质量评析会，针对护士在书写中存在的问题进行分析，提出解决方法，并将书写规范的护理记录在全院及科内进行讲评，促进学习，提高护理文件的书写能力。建议在护士业务学习、业务查房时把护理记录内容列在其中，并相互交流书写护理记录的经验。

　　通过采取提高护士整体素质，强化护士法制观念，提高护士书写的基本功，加强护患沟通，提高患者对护士的信任度，加强护理记录书写质量的控制与管理等对策后，我院护理文件书写质量得到大幅度提高。

【参考文献】
  [1] 李良君，万东升.护理记录涉及的法律责任探讨[J].中华护理杂志，2006，41(3)：247-249.

　　[2] 胡兴媛，蔡文焕，李华云.对护理文件书写中存在问题原因分析及对策[J].中华现代护理学杂志，2006，3(16)：1495-1496.