The exploration and practice of the “four in one” management of the elderly hypertension in the community
　　ZHONG Li-xia, CHEN Zhi-gang, ZHANG Jia-ju, ZHU Li-zhen, YI Chun-tao
　　（Kangjian Community Health Service Care Centre of Xuhui District, Shanghai, 200233）
　　ABSTRACTObjective: To explore the practice effect of the new management model of the elderly with hypertension in community. Methods: With the foundation of “home care for the chronic diseases”, before and after the community elderly hypertension patients were under the premise of the standard four-in-one management of the self-management, chronic psychological intervention, the self health management and group intervention of the patients, volunteers, general practitioners and experts involvement, their average blood pressure, rate of standard management, control and satisfaction rates were compared. Results：Through 3 years management in this mode, the average blood pressure of the hypertension patients decreased from 146/94 mmHg to 134/86 mmHg (P<0.01). The control rate significantly increased from 63.3% to 76.6% (P<0.05), The patient’s satisfaction increased from 67% to 86%. Conclusion: The management of the elderly hypertension in community in four-in-one mode can give full play to the roles of different levels of personnel to increase the patients’ compliance, and enhance the community hypertension management and control rates, which is a benefit exploration of the new community elderly hypertension management model.
　　KEY WORDSelderly；hypertension；four-in-one management
　　随着社会的发展和人口老龄化的日益严重，高血压的发病率和死亡率逐年上升，给社会和公共卫生工作带来严峻的考验。2007年中国慢性病及其危险因素监测报告显示：我国高血压患病率有较大幅度的升高，全国患病人数约为2.0亿，但高血压知晓率、治疗率和控制率分别为33.1%，24.0%和8.7%。在目前我国城市医疗卫生资源结构配置相对不合理的情况下，社区慢性病患者的服务需求与社区卫生服务水平之间的矛盾日渐突出。因此，探索和实践慢性病管理的新模式是我国社区医疗卫生机制创新、解决现有矛盾的突破点。2008年3月，上海市徐汇区康健街道社区卫生服务中心在徐汇区疾控中心的指导下开设了全市首家“慢性病关爱家园”，设计了社区老年人高血压“四位一体”的管理方案，迄今已实施3年多，现将实施结果报告如下。
　　1对象与方法
　　1.1对象
　　2008年3月到2011年3月康健街道社区卫生服务中心登记在册的重点管理高血压患者2 356名（重点管理对象是指：全年血压控制不良和尚可的高危层和很高危层患者、血压控制不良的中危层患者），采用简单随机抽样法抽取血压控制不良的对象321人，其中男146名，女175名，年龄 60～69岁233人，70～79岁76人，≥80岁12人。同时采用简单随机抽样法抽取非重点管理对象320名为对照组，两组对象在性别、年龄、文化程度、病程上差异无统计学意义，具有可比性。
　　1.2方法
　　1.2.1干预组
　　在常规治疗基础上，从患者、志愿者、全科医生、专家4个层面进行高血压自我管理、慢性病心理干预、知己健康管理和群组干预“四位一体”管理。
　　1）四位一体管理：①自我管理。成立关爱家园高血压自我管理小组—健康书吧，通过每月1次的集中阅读、分享心得、疑点讨论，从患者自身层面进行高血压自我管理。②心理干预。关爱家园组织部分社区志愿者和解放军八五医院刘素珍博士心理工作室的志愿者，定期对部分有一般心理问题的高血压患者进行心理干预。借助小组讨论、身体放松、角色扮演、问卷调查等多种方式释放患者由疾病产生的抑郁、焦虑等不良情绪，辅助高血压管理。③知己健康管理。由全科医生对高血压患者进行“知己健康管理”——生活方式管理。为患者建立健康档案，开出个体化的饮食、运动处方，患者佩戴“知己”能量监测仪，记录其运动的时间与强度，定期将运动数据和饮食内容传输到软件中（第1个月每周上传、第2个月每半个月上传、第三至第六个月每月上传），管理医生根据每个佩戴者前阶段运动、饮食情况进行调整，以达到适量和有效的要求。④群组管理和个体干预。关爱家园邀请上海市二、三级医院慢性病防治专家，对管理患者进行群组健康宣教和个体诊疗指导，帮助群组患者认识高血压、掌握正确的高血压防治知识，完善高血压管理，同时为血压控制不良患者制定个性化诊疗方案。　2）4个层面管理：①患者作为高血压防治的对象和主要受益者，积极参与自我管理是高血压防治的基础。②全科医生是把好社区高血压防治的第一责任人，是患者健康的守门人。③二、三级医院专家的技术支持，是提高社区高血压防治水平的坚实后盾。④志愿者在慢性病管理中起着组织协同的作用，是社区高血压管理持续开展的有力保证。
　　1.3评估指标
　　1.3.1规范管理率
　　指一年中在接受四位一体规范管理的高血压患者数占社区管理并就诊的高血压患者总数的比例。
　　1.3.2高血压血压控制率
　　指一年中血压控制效果评定等级为“优良”和“尚可”的高血压患者数占接受“四位一体”规范管理的高血压患者人数的比例。优良：全年有3/4以上时间血压记录在140/90 mmHg以下；尚可：全年有1/2以上时间血压记录在140/90 mmHg以下；不良：全年有1/2或以上时间血压记录在140/90 mmHg以上。
　　1.3.3患者满意度
　　指高血压患者对四位一体高血压综合管理的满意程度。
　　1.4统计学分析
　　用SPSS11.5软件进行统计分析，计量资料用配对t检验，计数资料用x2检验。
　　2结果
　　2.1“四位一体”管理前后患者血压平均值变化情况
　　通过3年的高血压“四位一体”管理后，干预组患者血压平均值从146/94 mmHg下降到134/86 mmHg，干预前后比较差异有统计学意义（P＜0.01）。对照组血压平均值干预前后比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。 (责任编辑：南粤论文中心)转贴于南粤论文中心: http://www.nylw.net(南粤论文中心__代写代发论文_毕业论文带写_广州职称论文代发_广州论文网）