1上门服务是社区部分弱势群体的卫生需求
　　国际上对人口老龄化的标准是：65岁以上人口占总人口比例≥7.0%或60岁以上人口占总人口比例≥10.0%。目前上海65岁以上人口占总人口比例为15.8%，60岁以上人口占总人口比例为22.5%。上海早在1979年已达到人口老龄化标准，比全国提早了整整20年。老龄化程度上升导致居民对医疗服务的需求不断增加，老年护理资源出现紧缺，医疗保障筹资压力明显增大。2007年，我国1 350万失能老人需要床位约565万张，但实际供给只有不到173万张，供给缺口为392万张[1]。上海市老年护理床位的需求约为2.07万张，而目前上海市62家老年护理机构实际开放床位仅10 342张[2]。在供需矛盾尖锐的情况下，居家医疗、护理成为这部分患者解决住院困难的重要途径之一，而建立家庭病床和提供上门服务则是最主要的服务模式。
　　以笔者所在单位为例，上海市静安区江宁路街道社区卫生服务中心位于上海市中心城区，2011年建立社区家庭病床750张，家庭医生上门服务0.60万人次，社区护士上门护理0.35万人次。服务对象皆为居住在本街道的老年人，疾病以脑卒中、冠心病、高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病为主，上门护理也以肌肉注射、静脉注射、导尿、换药等为主。医技科室还提供了上门抽血化验、心电图检查等服务项目。家庭病床和上门服务方便了行动不便的居民就医，减轻了家庭和社会的压力，因此深受社区弱势群体的欢迎。
　　
　　2上门服务存在的医疗风险
　　然而在社区卫生服务中心提供便捷服务的过程中，也不可避免地存在一定的医疗风险。
　　2.1上门服务的安全隐患
　　目前卫生法规中还没有对社区上门服务进行具体界定，上门服务的具体内容也没有明确的规定，且社区的上门服务项目中有很多都是医疗操作行为，包括肌肉注射、静脉注射、外科换药、导尿、抽血化验、心电图等检查、治疗项目。由于社区护士承担多个家庭的上门服务任务，输液后不可能留在患者家中观察病情，加上上门服务也不可能随身携带完备的急救设备，一旦出现输液反应或病情变化，不能及时实施救治，如造成严重后果，社区医生难以承担责任。且任何医疗操作行为都有严格的操作规范，对无菌要求也非常高，居民的家庭环境可能达不到医疗环境要求，对于这些操作行为产生的医疗废弃物也无法及时进行回收处理。虽然我们要求医务人员严格按照操作规范，但是仍存在感染的风险，以及医疗垃圾外流混入生活垃圾的隐患。所以，上门服务的行为本身就存在一定的医疗安全隐患。
　　2.2上门服务的法律风险
　　社区医生和护士的执业地点均注册在各自的社区卫生服务中心（卫生站），而上门服务都是在社区居民家中进行的医疗行为。随着法制观念的强化，社区上门服务的合法性尚值得商榷。此外，由于医疗事故适用于举证责任倒置，一旦在上门服务中出现医疗纠纷或医疗事故，医生需要拿出证据证明自己的治疗过程符合规范，而上门服务时往往没有第三方，也没有监控患者身体状况的仪器设备，医护人员很难进行举证。所以从严格意义上讲，社区卫生服务中心在提供上门服务的同时也承担着一定的法律风险。
　　2.3上门服务存在纠纷隐患
　　由于医疗服务具有非常强的专业性，因此对于医疗服务的认知在医生和患者之间就存在不对等性。经过专业培训考核的医生和普通的患者对疾病的理解和认同存在很大差异，有些病情较重的患者因为出行不便坚持要求医生上门提供医疗服务，但其中部分患者由于不能满足上门服务要求就进行投诉，这种由于患者及家属的不理解而引发的有关上门服务的医疗投诉占了整个社区医疗投诉的一定比例。上门服务的很多老年人经济条件并不宽裕，有些连必要的检查也不肯做，医生只能根据自己的临床经验进行判断，对正确判断病情存在诸多不利。一旦发生问题，医生不能提供客观证据，从而在医患纠纷的处理上处于不利地位。也有些患者认为全科医生水平低，对医生提出的检查和治疗意见不以为然，有了各种不适症状就认为是医生水平差，未对症下药或用药有误，个别患者甚至因无理要求难以满足而对医生进行辱骂和威胁，增加了医生的从医风险，甚至影响到医务人员工作积极性的发挥[3]。这些情况下如果医患之间不能进行有效的沟通，就可能引发医患矛盾，甚至产生医疗纠纷。
　　2.4上门服务监管困难
　　上门服务往往都是由一名医务人员完成，医务人员在上门服务过程中完全是独立进行医疗服务的，但是医疗行为是否严格按照诊疗常规、医疗文书是否按照要求及时准确书写、是否正确处理医疗废弃物等、这些都缺少实时的监管，使得部分医护人员可能存在不规范的诊疗行为，从而影响了上门服务的质量。以社区护士为例，社区护士上门服务主要是进行输液、注射、插胃管、插尿管等，这些治疗都属于无菌操作，应在病房或治疗室内完成。而在患者家中，首先家庭环境可能不适宜进行护理操作，存在着很大的医疗隐患；其次在完成整个护理操作过程中无第二人核对，一旦出现操作失败没有他人及时给予补救。因此，在进行家庭护理的操作过程中，护士常常处于高度紧张的状态，担心操作失败及差错事故给患者造成痛苦，担心患者及家属不满意，甚至还担心整个治疗过程中不能全程观察患者的情况[4]，所以也在一定程度上影响了医疗服务质量。
　　
　　3做好社区上门服务的建议和对策
　　3.1建立健全上门服务的政策法规
　　社区卫生服务要得到健康发展，必须有相应政策、法规的支撑。建议卫生行政部门制定针对上门服务的规范，明确社区上门服务的对象、服务内容、服务形式和操作规范。在法律方面，有律师认为社区卫生服务中心应委派有执业资质的医生、护士上门提供医疗服务，可以把居民家视为医生、护士执业场所的延伸，应当是符合法律规定的，但至今法律上没有对此进行明确并加以合法化。只有建立健全上门服务的相关政策法规，才能使社区上门服务得到健康、有序发展。
　　3.2提高上门服务水平，确保上门服务的质量
　　3.2.1加强医护人员业务培训
　　为了避免一些潜在的医疗风险发生，应该努力提高上门服务水平，确保医疗质量。可以加强日常的专业培训不断提高上门服务医务人员的专业技能。培训还可以包括心理学、社交礼仪等内容来提高上门服务人员的综合素质，以助于医患之间的有效沟通。从而使得上门服务的医务人员为社区居民提供优质的医疗服务。 (责任编辑：南粤论文中心)转贴于南粤论文中心: http://www.nylw.net(南粤论文中心__代写代发论文_毕业论文带写_广州职称论文代发_广州论文网）