Surgical care experience of twin pregnancy complicated by multiple organ dysfunction of pregnant women
　　TIAN?Xiu??ZHAO?Xiaohong
　　Department of Anesthesiology， Jinan Military Area Commands General Hospital， Jinan 250031，China
　　[Abstract] To summarize cesarean care points of one case of twin pregnancy complicated by multiple organ dysfunction in women， by maintaining the smooth circulation of narcotic medication to minimize the damage to the liver and kidney， and other measures to correct coagulation disorders， the occurrence of organ dysfunction， organ support system to provide active treatment. The successful completion of the surgery successfully saved the lives of pregnant women and two fetuses which were discharged.
　　[Key words] Twin pregnancy； Multiple organ dysfunction； Care
　　近日，笔者所在医院收治1例多器官功能障碍孕妇，双胎、早产、临产、胎儿宫内窘迫，急诊行剖宫产手术，术中顺剖两男婴。术后经各科室共同努力，产妇恢复良好，两男婴也健康出院。
　　1?临床资料
　　患者，女，21岁，于2011年11月16日因“妊娠36+5周、双胎、规律性腹痛6 h”由县医院急诊转入笔者所在医院，自述凝血功能障碍。患者孕期未行系统孕期检查，入院未见任何化验单。查体孕妇生命体征尚平稳，腹部纵椭圆，宫高34 cm，腹围96 cm，胎位ROP/LOP，规律宫缩30 s/5 min。急诊彩超：宫内双胎，胎心F1：58次/min，F2：132次/min。急查凝血：PT：21.8 s，PT活动度：44.3%，INR：1.84，TT：25.8 s，APTT：56.8 s，FIB：0.955，D2聚体：1 880 μg/L。肝功生化：ALT：42 U/L，AST：115 U/L，AKP：720 U/L，总胆汁酸：36.3 μmol/L、总胆红素：114.1 μmol/L、白蛋白：25.8 g/L、肌酐：196 μmol/L、尿素氮：7.1 mmol/L。上腹部彩超：肝前间隙积液（少量）。余可。诊断：（1）妊娠36+5周，G1P0A0L0，双胎，ROP/LOP；（2）胎儿宫内窘迫；（3）凝血功能障碍；（4）妊娠合并急性脂肪肝；（5）高胆红素血症；（6）低蛋白血症；（7）肝肾功能不全。经麻醉科、肾内科、血液病科、消化内科专家急会诊，决定立即在局麻+全麻下行子宫下段剖宫产术。术中顺剖两男婴。术后采用多学科监护与救治方法，对发生功能障碍器官系统地给予积极脏器支持治疗，如及时控制出血，纠正贫血，输注低分子右旋糖酐，冷沉淀，新鲜冰冻血浆，输成分血预防凝血功能障碍等。常规进行肝脏超声检查，观察肝脏大小及肝包膜下有无血肿。输血、激素及积极营养支持疗法，应用CRRT治疗等，明显改善和稳定了患者的病情。于3周后母子痊愈出院。
　　2?术前准备
　　2.1?一般准备
　　术前除常规的禁食水、备皮、导尿、备血等外，考虑到孕妇的多器官功能障碍及早产、双胎、胎儿宫内窘迫等情况，术中请儿科出动两组医护人员对新生儿准备救治，麻醉科准备两套小儿插管设备、小儿呼吸机，及相关针对孕妇的抢救药品及设施。
　　2.2?心理护理
　　针对患者及家属的文化水平和对本病的恐惧，要重点做好患者及家属的心理护理，用通俗的语言帮助他们了解本病。让他们知道，病情紧急虽然手术存在很高的风险，但及早行剖宫产术结束妊娠，对孕妇和孩子都是最好的选择。并且，孕妇随妊娠的结束，全身各脏器的功能是很有希望恢复的。
　　3?手术配合
　　3.1?动静脉通道的建立
　　开通两条静脉通道，选择粗且直的血管，以备术中必要时大量输血输液；行桡动脉穿刺监测动脉血压。
　　3.2?手术器械的准备
　　由于患者凝血功能障碍，除应备好剖宫产的手术器械外，还应准备好子宫切除的器械，以备子宫收缩乏力、大出血时，切除子宫。此患者胎儿娩出后，经静脉滴入和子宫局部注射缩宫素，子宫收缩良好，未行子宫切除。
　　3.3?维持产妇循环系统的稳定
　　产妇尤其是双胎妊娠的产妇在麻醉手术中有两个时段易发生低血压的情况，即麻醉完善后及胎儿娩出后。血压下降多为一过性，通过采用麻醉前预扩容300～500 mL、控制麻醉药用量和注药速度、产妇采用右侧臀部垫高15°～30°、胎儿娩出后腹部加压沙袋等有效预防了低血压的发生，显著降低了剖宫产期间产妇血压、心率的波动，有效维持了麻醉期间循环系统的稳定。 3.4?凝血功能的纠正
　　除备好电刀、必要的止血药物外，术中静脉输入冷沉淀，以增加凝血因子，缓解凝血障碍。
　　3.5?麻醉用药的注意事项
　　为减少全麻用药对胎儿的影响，先行局麻开腹，待胎儿娩出后，遵医嘱静脉推注舒芬太尼、顺式阿曲库铵、丙泊酚，并协助麻醉师气管插管。
　　3.6?早产儿的护理
　　因系早产，胎儿娩出后，协助麻醉师行小儿气管插管，气管内滴入促进肺成熟的药物。第1胎，娩出后Apgar评分6分，气管插管滴入药后小儿自主呼吸平稳，皮肤和口唇红润，气管插管拔除；第2胎，娩出后Apgar评分4分，小儿呼吸微弱，不规则，经胸外心脏按压，心率尚可，皮肤和口唇颜色欠佳，气管插管保留，由儿科医护人员两组护送两新生儿入儿科监护室。
　　4?结论
　　妊娠及分娩过程中由于产科出血、羊水栓塞、感染、妊娠合并肝病、严重产道损伤、重度妊高征、围产期心脏病等因素，可促使多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunctionsyndrome，MODS）发生[1]。妊娠过程中机体各系统的生理变化在围生期达到高峰，使各脏器功能处于异常敏感和脆弱状态，加上分娩带来的影响，病情更加复杂和危重[2-3]。MODS孕产妇病情变化快、发展迅猛，处理不及时死亡率可能更高。如能及时发现诱因并采取正确的治疗措施，患者往往能够康复，这是产科不同于其他MODS患者抢救的特别之处[4-6]。因此，本病治疗的关键在于早诊断，早治疗，及时终止妊娠。早期识别该病及早期终止妊娠是预后的关键。
　　值得强调的是，此类患者手术风险极大，既要保证胎儿的安全又要考虑孕妇的特殊情况，保证手术的顺利进行的同时，又要最大程度上减少麻醉用药对孕妇肝肾功能的损害，这就对麻醉方法、麻醉用药及麻醉时机作出了很高的要求，笔者所在科室接到手术通知单后，本着一切为了患者的目的，勇于承担风险，及时有效地从医护人员、仪器设备、抢救药品及抢救方案做了周密的部署和准备，为挽救母子的生命赢得了宝贵的时间。作为一名手术室护士，在临床工作中，经常会遇到许多罕见的危重病号，应对症处理，根据病情遵医嘱个性化合理用药，对手术的方案及术中可能遇到的情况有个全面的认识和准备，以期收到良好的效果，挽救更多患者的生命。(责任编辑：南粤论文中心)转贴于南粤论文中心: http://www.nylw.net(南粤论文中心__代写代发论文_毕业论文带写_广州职称论文代发_广州论文网）