Clinical application of high frequency prenatal ultrasound in the diagnosis of placenta increta in cesarean section scar uterine
　　FAN Shuhua
　　Ultrasonic Diagnosis Department， the Second People's Hospital of Yibin City， Yibin 644000， China
　　[Abstract] Objective To investigate the prenatal ultrasonographic features of placenta increta in cesarean section scar uterus using high frequency color ultrasound， so as to increase the diagnostic accuracy of placenta increta. Methods Color ultrasonographic data of 32 cases of placenta increta in cesarean section scar uterus confirmed by pathology or clinical information were analyzed retrospectively. The data in our hospital were collected from October 2009 to May 2013.Results Of the 32 cases， 3 cases were false negative， so the diagnosis accuracy rate was 90.6%.Conclusion To grasp the ultrasonographic characteristics of placenta increta in cesarean section scar uterus can increase the detection rate.
　　[Key words] Ultrasonography； Prenatal； Placenta increta； Invasive； Cesarean section
　　胎盘植入是由于蜕膜发育缺陷而导致胎盘绒毛植入到子宫肌层的一种胎盘异常附着。胎盘植入为严重的产科并发症，其引起的产后出血常危及产妇的生命安全，部分患者由于产后出血及止血困难而需行围产期全子宫切除术[1]。正常子宫胎盘植入发生率1/22 154，但瘢痕子宫胎盘植入发生率上升到93/1000，如果患者有3～4次剖宫产史，前置胎盘与胎盘植入发生率高达67%[2]。近年来随着剖宫产术的广泛应用，胎盘植入的发生率明显增高。但是由于胎盘植入产前尚缺乏典型的临床表现、体征及实验室检测指标，产前很难诊断[3]。本研究通过回顾性分析瘢痕子宫胎盘植入的高频超声表现，以提高产前超声诊断准确率，为临床处理提供依据。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择我院自2009年10月～2013年5月经产后子宫切除病理检查或临床（产时胎盘剥离困难或介入术子宫动脉栓塞后附合胎盘植入表现）证实为瘢痕子宫胎盘植入的32例患者。年龄23～42岁，终止妊娠孕周25～40周，继往剖宫产1次的21例，2次的9例，3次的2例。
　　1.2 仪器与方法
　　采用GE-LE9和日立-900型彩色多普勒超声诊断仪。经腹壁扫查，高频探头频率为5～10MHz。孕妇仰卧位，适度充盈膀胱，产前超声检查子宫前壁下段瘢痕区肌层厚度与内部回声以及与周围组织分界情况，胎盘位置与厚度、胎盘内部回声，胎盘基底部与子宫肌层的界限，彩色多普勒观察胎盘实质内、胎盘基底部以及子宫瘢痕区肌层内血流情况。
　　2 结果
　　本组32例瘢痕子宫胎盘植入在产前高频超声检查诊断的有29例，其中有8例为疑似胎盘植入，有3例漏诊，诊断符合率90.6%。
　　相应影像学图片见图1～4。
　　图1 子宫肌层、胎盘及胎盘后间隙清晰
　　图2 肌层变薄，与胎盘分界不清，胎盘后间隙消失
　　图3 肌层血管网，肌肉组织少不规则，部分区域基本消失
　　图4 肌层与胎盘及膀胱均分界不清，膀胱子宫后间隙中断
　　3 讨论
　　胎盘植入虽少见，但却是严重的产科并发症，因产前诊断困难，可造成大出血，危及孕妇及胎儿的生命[4]。如果能在症状发生前作出诊断，采取正确的分娩方式，出血、子宫切除甚至产妇死亡的恶性结局可明显减少或避免，因此产前准确诊断意义重大[5]。目前文献报道产前超声诊断总体胎盘植入的准确率低，但就剖宫产瘢痕区高频超声检查胎盘植入报道较少，剖宫产瘢痕区位于超声近场，且无胎儿肢体等结构遮挡，受超声穿透力及分辨率影响，前壁附着的胎盘植入检出率也明显高于后壁胎盘[6]。高频超声线阵探头因频率高，图像分力明显增高，可清晰显示子宫肌层，胎盘后间隙，蜕膜的强回声线，胎盘内部回声以及血流分布情况等，较低频超声有明显优势（图1）。操作时根据患者腹壁的厚度及膀胱充盈程度，灵活调整探头频率，使图像分力与穿透力调至最佳。

     根据胎盘植入程度，通常分为3种类型，（1）植入较浅胎盘仅与宫壁肌层接触；（2）植入较深胎盘绒毛深达深部肌层；（3）植入更深者胎盘绒毛穿透肌层，常侵入膀胱或直肠，这3种情况也分别称胎盘愈着或胎盘粘连、胎盘植入、胎盘穿透。另外根据胎盘植入面积分为完全性和部分性[2]。
　　对完全性或大面积胎盘植入高频超声表现总结如下：（1）笔者常规测量妊娠中晚期子宫前壁下段瘢痕区肌层厚度，通常>0.3cm，如肌层厚度<0.2cm，且胎盘完全覆盖斑痕区，低回声肌层与强回声蜕膜界面模糊或消失，则高度怀疑有胎盘植入中的胎盘粘连，本组8例疑似胎盘植入者均证实为胎盘植入。（2）典型胎盘植入表现为子宫肌层菲薄，局部浆膜下肌层见子宫肌层血管，这是由于胎盘植入部分正常肌层结构消失所致的[7]；胎盘增厚，胎盘内血窦异常丰富，表现为大小不等的液性暗区，形成“胎盘漩涡”，漩涡中部无明显血流信号，近子宫肌层处血流丰富，胎盘基底血管丛增多，胎盘后间隙消失，胎盘后间隙是由子宫蜕膜基底层的血管扩张而形成，胎盘植入时此无回声区部分或完全消失[8]，本组有14例是这类表现（图2）。（3）本组有2例胎盘穿透且与膀胱粘连表现为子宫前壁下段胎盘附着处肌层回声基本消失，仅可见网状血管团块（图3），向子宫轮廓外突出，膀胱后壁与子宫间隙中断（图4）。
　　另有一部分为部分性或局限性植入，则高频超声表现为瘢痕区一处或数处小面积子宫肌层局限性变薄，强回声蜕膜界面连续性中断且凹陷处局部胎盘后间隙消失。本组有5例为部分性胎盘植入。但漏诊的3例经临床随访及图像分析，均为部分性胎盘植入。由此可见，部分性胎盘植入超声诊断更困难。这要求操作者在检查时仔细扫查，尤其对多次剖宫产史的产妇提高警惕，掌握胎盘植入的产前高频超声图像特点，提高诊断准确率，为临床准确信息，对保障孕妇的生命安全具有重要的临床意义[9]。
　　综上所述，产前高频超声检查剖宫产子宫瘢痕区胎盘植入具有准确率高，无创性、可重复、简单易行的优势，可作为首选检查方法。 (责任编辑：南粤论文中心)转贴于南粤论文中心: http://www.nylw.net(代写代发论文_毕业论文带写_广州职称论文代发_广州论文网）