The efficacy of treatment the left,right hepatic ducts stone with duodenoscope ZOU Yong,jun, DU Xue,mei, WANG Bo, et al. Department of Digestive Endoscopy, Hepatology Hospital of Jilin Province, Changchun 130062,China
　　【Abstract】 Objective To discuss the clinical significance of minimally invasive treatment on the left,right hepatic ducts stone with duodenoscope. Methods Observed the success rate and the complications of the treatment on the 86 patients, who had been diagnosed as having left,right hepatic ducts stone with or without common bile duct stones, that dislodge the common bile duct stones before dislodge the left,right hepatic ducts stone by application of therapeutic ERCP techniques with duodenoscope. Results 81 cases of the 86 patients have been cured by one,time treatment, and the success rate was 94.1%. All patients had no bleeding, perforation, and severe pancreatitis. 12 cases associated with hyperamylasemia had been cured after 2 or 3 days treatment by absolute diet to inhibition the pancreas secretion. Conclusion The results show that the minimally invasive treatment with duodenoscope on the patients with left,right hepatic duct stones has the features with small wounds, safe and effective.
　　【Key words】 Duodenoscope; Left,right hepatic duct stones; ERCP endoscopic treatment
　　
　　 随着十二指肠镜治疗性ERCP技术的发展，对胆总管结石进行内镜下微创取石已成为一种常规有效的治疗方法，但对左右肝管结石的内镜治疗报道较少，肝内胆管结石是我国常见病，常易合并胆管狭窄，化脓性胆管炎和肝内胆管癌。胆总管结石常伴有左右肝管结石，传统的治疗方法多以外科开腹手术为主，操作复杂，并发症多创伤较大，我院2007年6月至2011年6月通过十二指肠镜ERCP技术微创治疗左右肝管结石86例，取得了较好疗效，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 86例患者均为我院住院患者，男48例，女38例，年龄：25~83岁，平均57岁。所有患者均有不同程度右上腹痛、发热等症状，均经腹部超声或CT及核磁共振检查确诊，术中胆管造影进一步明确诊断，其中胆总管结石伴左右肝管结石68例，单纯左肝管结石11例，右肝管结石7例。左右肝管结石最大直径1.0 cm，27例伴有远端狭窄，胆囊切除术后胆管结石28例，合并梗阻化脓性胆管炎15例。
　　1.2 手术器械 Olympus,JF260电子十二指肠镜，Olympus,BML,4Q内镜下碎石器，Boston.035、025黄斑马导丝，迈德沃克球型取石网，COOK.025红斑马导丝，TXR8.5,12,15取石球囊，TX,10 mm 40 mm胆道柱状扩张球囊，COOK可通导丝的分级取石网，COOK三腔乳头切开刀，COOK,8.5Fr圣诞树胆管支架，上海春菖240 cm,7Fr鼻胆引流管。德国ERBE,200EA高频电刀。
　　1.3 方法
　　1.3.1 根据患者情况请麻醉科给予静脉麻醉，不行静脉麻醉患者术前给予肌内注射杜冷丁50 mg，屈他维林20 mg，安定10 mg，患者在X线检查床上取半俯卧位，麻醉充分后经口腔插入十二指肠镜达十二指肠降部找到主乳头后，应用乳头切开刀选择性胆管方向插管成功后造影明确肝内外胆管结石部位大小及数量后，插入导丝后应用乳头切开刀沿乳头12点方位行乳头括约肌中大切开，35岁以下患者行乳头肌中切开，应用内镜碎石器及取石网先行取出胆总管结石，结石如较大行内镜下碎石后取石，肝外胆道结石清理完全后重新插入带有斑马导丝的三腔造影管超选进入左右肝内胆管进一步造影明确左右肝管结石大小、部位及其远近肝管是否伴有狭窄，不伴有胆管狭窄的左右肝管结石沿导丝插入取石球囊或可通导丝的分级取石网，越过结石后张开取石网或球囊充气后向外拉入胆总管内，较小的的结石直接拉至肠道，如结石较大拉入胆总管后进行镜下碎石后应用小球型取石网取出。结石近端伴有狭窄先沿导丝插入胆道柱状扩张球囊至狭窄部于球囊内注入纯净水充满球囊(压力表指数达4~6 atm)，于透视下见球囊完全张开后持续扩张2~3 min抽出液体拔出球囊，如第一次扩张不充分可进行第2次扩张，狭窄胆管扩张后沿导丝插入取石球囊或分级取石网，越过结石后充气张网将结石取出。左右肝管结石较大直径超过1 cm时行狭窄段扩张后可应用MBL,4Q镜下碎石器超选进入左右肝管进行镜下碎石后再用取石球囊清理胆道。
　　所有成功取石患者均放置鼻胆引流管引流胆汁并行胆道冲洗，结石较大近端狭窄明显取石不成功的患者征求患者家属意见后放置胆管支架引流胆汁2~3个月，待结石变小后行二次内镜取石治疗或开腹手术治疗。
　　1.3.2 所有患者术后禁食水24 h，6、12、24 h分别检血淀粉酶，常规给予抗炎，止血、抑制胰液分泌，抑酸治疗，观察腹部情况及鼻胆管引流胆汁量及色泽。
　　2 结果
治疗86例患者81例一次成功，治疗成功率94.1%。其他5例患者中2例放置胆管支架2个月后复行造影结石变小，行第二次治疗取出结石，另3例患者由于结石近端狭窄明显反复扩张效果不佳转外科开腹手术。15例合并有梗阻化脓性胆管炎的患者术后经抗炎后病情迅速好转。
　　所有治疗患者无消化道出血，穿孔及重症胰腺炎发生，12例术后出现高淀粉酶血症经禁食抑制胰液分泌治疗2~3 d恢复正常。
　　3 讨论
　　肝内胆管结石是指位于左右肝管合流部以上的胆管结石，其形成原因与胆道慢性炎症，细菌感染，寄生虫感染，胆汁淤积及营养多方面因素有关。肝内胆管结石病是我国的常见病，发病率高，占胆石症病例的16.1%［1］。长期伴有肝内胆管结石可能出现梗阻性胆管炎等症状，并有肝胆管恶变的潜在危险。中华医学会胆道外科学组主张对一切肝内胆管结石均需采取积极的取石治疗［2］。肝内胆管结石病的外科治疗原则有三点，一是解除梗阻、矫正狭窄，二是祛除病灶、取净结石，三是通畅引流、防止复发。传统的治疗方法为外科手术治疗。而内镜技术的发展也使得更多的利用微创外科手段治疗肝内胆管结石成为治疗的重点［3］。传统的开腹手术，残余结石率及结石复发率高，有报道术后发生残石率可达30.4%［4］。有的患者反复手术，创伤大，恢复慢，痛苦较大。对肝胆管二级分支以下的结石可借助内镜方法，即EST及经皮经肝胆道镜取石术［5］，但操作难度大，对多发结石难以取净。术后胆道镜的临床应用使大多数胆道残存结石均能经胆道镜成功取出，因此成为术后经T管窦道清除残存结石的较为理想的手段。外科胆管切开取石、T管引流术后经窦道进行胆道镜操作，路径较短视野较清晰，可取出大多数的胆道结石。近年来逐渐进展的经皮经肝胆道镜治疗胆管结石解决了不想开腹手术的复杂胆管结石的问题，但也存在复发率较高的问题。张将等［6］报道内镜鼻胆管置管灌注溶石治疗创伤小，疗效好，并发症少对患者体质要求低，尤其是对胆道术后残余结石或结石复发者可避免再次手术的痛苦，但对胆色素结石及混合性结石，目前尚无理想的溶石剂。 (责任编辑：南粤论文中心)转贴于南粤论文中心: http://www.nylw.net(南粤论文中心__代写代发论文_毕业论文带写_广州职称论文代发_广州论文网）