指甲下肿瘤（包括类肿瘤样肿物）在手外科临床中多见，由于指甲及其周围组织特殊的解剖特点，且肿瘤的种类较多，临床表现及治疗方法各异，正确的诊断和及时的外科治疗是获得良好预后的可靠保证。指甲下肿瘤常常表现出其他慢性指甲下疾患或慢性感染的特点，导致诊断的复杂化和难度加大，因而临床上发生导延迟或错误诊断的例子时有发生，导致治疗延误甚至错误，严重影响了治疗的效果。本文总结了我院近20年来有病理诊断及随访记录的指甲下肿瘤12例，报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
本组12例，男4例，女8例；年龄13-67岁，男性平均年龄为40.5岁，女性平均年龄为34.5岁。良性肿瘤11例，恶性肿瘤1例。指甲下肿瘤种类与年龄、性别及指别的分布情况（表1-3）。
1.2临床表现
发病至就诊时间为1个月至6年，平均10个月。3例在来我科就治前在外院诊疗，因诊断不明确、肿瘤复发或治疗有误而转入我科；色素瘤为外院以良性肿物或指甲下感染或甲周感染治疗病情不能缓解而转入。本组临床首发症状：局部疼痛8例，指甲变形8例，指甲下纵行黑线或不规则黑褐色变1例，疼痛伴指甲变形3例。有外伤史2例。
1.3治疗
单纯肿瘤切除12例，其中1例复发后再次行病变扩大切除邻指筋膜瓣移植；指甲下黑色素瘤患者术后均转往肿瘤科进行化生物治疗。术前临床诊断与术后病理诊断完全符合者12例。
2 结果
本组12例均获得随访，时间为6个月至9年，平均1.5年。指甲下血管球瘤术后复发3例，再次行手术切除。黑痣切除术后复发1例，再次行全甲切除邻指筋膜瓣移植术。
3 讨论
指甲是手部的一个特殊解剖区域，具有特殊的解剖和生理特点，患肿瘤的种类也较多，其中指甲下血管球瘤所占比例最高。良性肿瘤或类肿瘤样肿物首发症状往往为甲部疼痛（首发者12例），随后出现指甲隆起或指甲弧度改变（首发者8例）；指甲下血管球瘤则可见肿瘤局部特征性的蓝色或紫色（本组7例中6例此特征典型）；而黑色素痣则在指甲下见到纵向色素条带或不规则黑色素变。恶性黑色素瘤早期同样可见此种色素带或黑褐色变，本组1例指甲下恶性黑色素瘤中，有甲纵向色素条带史2年及5年，10例指甲下表皮样囊肿中2例有明确外伤史（受伤到确诊表皮样囊肿时间为1-3年），虽然其疼痛表现明显，但与典型的血管球瘤样疼痛完全不一样，以胀痛为主。1例指甲下黑色素瘤有外伤史，因此加重局部症状或体征，来我科行拔甲、切开引流或扩创、指甲下色素条带切除等。1例发病前有约10年的放射线接触史，另有一例有外伤后甲部伤口长期不愈合、破溃及反复扩创史2年。
X线片示指骨上可见外源性肿瘤压迹者5例（表皮样囊肿7例），压迹范围0.2cm x 0.2cm-1.0cm x 1.2cm，最严重者肿瘤区域受压指骨仅残留掌侧菲薄之骨皮质。2例表皮样囊肿发生在指骨内，2例X线片表现为界限规则清晰的椭圆形透明区，内生软骨瘤X线片表现为典型的磨砂玻璃状改变及点状钙化点，但骨皮质梭形膨大均不明显。动脉样骨肿瘤1例骨皮质极度膨胀变薄，且发生病理性骨折，同时软组织严重破坏，形成广泛的皮肤破溃及创面。骨样骨瘤及外生骨疣各1例，因临床表现不典型，术前均为诊断明确，通过术后病理才得以确诊。
除1例指甲下黑色素瘤指骨未见改变外，其他恶性肿瘤均可见局部骨膜反应或骨组织破坏。术前根据临床表现及相应辅助检查作出临床诊断，怀疑恶性肿瘤者术前行常规超声波、胸部X线片检查，必要时行全身同位素扫描。以临床诊断为依据，确定基本治疗方案，根据术中探查结果或术中冰冻病理检查结果（临床诊断结果为恶性或可疑恶性者），实施最终的手术治疗方案。以病理诊断为最终诊断结果，并以此为依据决定是否行化疗或免疫治疗等。
本组12例中临床诊断与病理诊断符合者12例。临床诊断与病理诊断不符合者：指甲下血管球瘤1例，另一例临床诊断为指甲下黑色素瘤；指甲下黑色素痣3例，临床诊断为指甲下黑色素瘤；动脉瘤样骨囊肿1例，临床诊断为指骨骨囊肿；指骨下植入性囊肿6例，临床诊断为血管球瘤。
10例指甲下黑色素瘤术后转肿瘤科进行相关化疗或免疫治疗，复发性或肿瘤巨大甲床破坏严重者，肿瘤切除后残留甲床缺损无法直接缝合者，以足趾甲床移植或邻近正常断层甲床移植来覆盖缺损，用7-0无创缝线缝合；甲板如无缺损则将其原位缝回（如肿瘤与甲板粘连或已受侵犯则应废弃）或用医用硅胶制品替代甲床。指骨肿瘤者，肿瘤切除或刮除后行髂骨或桡骨远端取骨指骨术。
参考文献：
[1]邓忠虎，王玉禄，周凤莲.血管球瘤长期误诊12例报告.中华手外科杂志，2002，18：247.
[2]张宗康，赵新，劳杰.71例血管球瘤的临床分析。中华手外科杂志，2007，23；135-137.
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