慢性肾功能衰竭(CRF)是指各种原发和继发性慢性肾脏病导致肾小球滤过率下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。由于水电解质和酸碱平衡的失调，代谢产物的潴留和内分泌功能紊乱导致了全身各系统和器官的损害。慢性肾功能衰竭病人合并酸碱失衡在临床上十分常见，判断的正确与否是抢救成败的关键。
　　1 资料和方法
　　1.1 诊断标准
　　根据1999年美国肾脏病基金会（NKF）K/DOQI专家组提出了慢性肾脏病（CKD）定义及分期标准。CKD是指肾脏损害或肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）低于60ml/min/1.73m2持续至少3个月。肾脏损害是指肾脏病理学检查异常，或肾损害的实验指标（如血、尿或影像学）异常。诊断标准为：①慢性肾脏病超过3个月。②肾小球滤过率（GFR）低于60 ml/min/1.73m2持续至少3个月（老年人低于50ml/min）。③肾小球滤过率下降过程中出现与肾衰竭相关的代谢紊乱和临床症状。以上3条，第一条是诊断的主要依据，根据第二条诊断宜谨慎或从严掌握。如第三条同时具备，则诊断依据更为充分。选取自2008年1月至2011年1月入我院治疗符合上述诊断标准的114例名患者。
　　1.2 一般资料
　　1.2.1 CRF病人血气分析资料共114人次，其中酸血症82人，占总人数72％；碱血症20人，占总人数17.5％；血气分析正常者10人，占总人数8.8％；混合型酸碱失衡者2人，占总人数1.7％。
　　1.2.2 CRF病人酸碱失衡114例中，男92人，女22人；年龄最大者78岁，最小者9岁。
　　1.2.3 临床上CRF病人酸碱失衡的分布情况：急慢性肾炎致肾衰者126人；流行性出血热致肾衰者14人；肾病综合征致肾衰者6人；休克合并肾衰者2人；肺心病合并肾衰者2人；高心病合并肾衰者2人；脑出血合并肾衰者2人。
　　1.2.4 CRF病人酸碱失衡类型：
　　类型 例数 百分比
　　代酸 38 37.2
　　代酸+呼碱 24 23.5
　　呼碱 12 11.7
　　代碱 8 0.78
　　代碱+呼酸 8 0.78
　　代碱+呼碱 10 0.98
　　2 血气分析的特点
　　2.1 酸中毒的特点
　　2.1.1 PH值：本组PH值均小于7.35，其中最低值7.12，平均值7.28。
　　2.1.2 PCO2 ：最高值：5.333KPa（39.5mmHg），最低值：2.933 KPa（22.1mmHg），平均值：3.867KPa（29.6mmHg）。
　　2.1.3 HCO3_:最高值：18.6mmol/L(18.6MEg/L)，最低值：11.5mmol/L(11.5MEg/L)，平均值：7.302mmol/L(7.302MEg/L)。
　　2.2 碱中毒的特点
　　2.2.1 PH值：本组PH值均＞7.45，其中最高值7.604，最低值7.451，平均值7.484。
　　2.2.2 PCO2 ：最高值：5.463KPa（40.7mmHg），最低值：4.267 KPa（31.7mmHg），平均值：4.667KPa（35.4mmHg）。
　　2.2.3 HCO3_:最高值：29.3mmol/L(29.3MEg/L)，最低值：19.2 mmol/L(19.2MEg/L)，平均值：25.9 mmol/L(25.9MEg/L)。
　　2.3 混合性酸碱失衡
　　此类失衡PH可正常、升高或降低，但大多数正常或接近正常；PCO2和HCO3_亦可正常或接近正常，但AG升高，PCO2降低，电解质紊乱明显。
　　2.3.1实测HCO3_ 大于预计HCO3_，提示呼碱+代碱；实测PCO2小于预计PCO2，提示代碱+呼碱。
　　2.3.2实测HCO3_ 小于预计HCO3_，提示呼酸+代酸；实测PCO2 大于于预计PCO2，提示代酸+呼酸。
　　3 讨论
　　3.1 PH值
　　正常人全血浆PH值经常保持在7.35～7.45，平均7.40，[H+]为35～45 MEg/L，人体能耐受的酸碱范围是PH 6.8～7.8，人体能耐受最低值PH 6.8，从[H+]看出比正常大三倍，人体能耐受PH最高值为7.8，从[H+]看出仅稍低于正常，故机体耐受酸中毒的能力强，耐受碱中毒的能力差。
　　3.2 代谢性酸中毒
　　由于大量的无机酸或有机酸如硫酸、磷酸、乙酰乙酸、酸性磷酸盐等均需通过肾脏排泄，此外，H+调节、HCO3_的分泌和重吸收是肾脏的重要功能之一。肾功能衰竭时，使无氧代谢产生的丙酮酸、乳酸进一步在体内堆积；由于H+浓度增加使血中HCO3_下降，二氧化碳进一步潴留，PCO2 进一步增加，HCO3_ / H2CO3 比值降低，PH下降，引起酸中毒。轻度酸中毒时症状可不明显，严重时则有疲乏、厌食、恶心、呕吐及换气过度呈大而深的酸中毒型呼吸，重者导致心肌收缩无力，传导异常等而死亡。
　　较重的酸中毒需要及时补充碱性溶液。临床实际应用，可按细胞外液缺失量计算补充较为安全。并且应不断测定动脉血气，酌情调整补碱剂量。
　　3.3代谢性碱中毒
　　CRF病人常出现厌食、恶心、呕吐，使胃内容物中氢离子大量丢失；另外，肾衰病人长期低盐饮食，限制钾的补充；长期使用利尿剂，抑制远端肾小管对Na+ 、Cl- 的重吸收，因而排Na+ 、K+ 、Cl- 增加；激素的应用直接对抗垂体后叶抗利尿激素在肾小管重吸收水的作用，增加肾血流量和肾小球滤过率，使尿量增加；过多的补充碱性溶液导致碱中毒。
　　碱中毒较少见，但危险性高，其治疗原则为：①当PH﹥7.56时应及时处理；②输入生理盐水；③补充氯化钾；④补充酸性液体。
　　3.4 混合性的酸碱失衡
　　混合性的酸碱失衡一定要正确诊断哪一种是原发性的，哪一种是代偿性的，代偿性的就不必去纠正。
　　通过以上对CRF病人酸碱失衡的分析，提示我们在CRF的治疗中，不但要注意酸中毒的存在，而且更应该充分重视复合性酸碱失衡的严重性。为了防止医源性加重酸碱失衡，减少CRF的死亡率，必须对CRF病人进行动脉血气分析．准确判断酸碱失衡的类型和轻重程度，指导临床治疗。
　　参考文献
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