1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组86例，男62例，女24例;年龄12～76岁，平均(41.42±4.36)岁。继发于肠道感染的26例，其中男12例，女14例;继发于泌尿生殖系感染的44例，全部为男性;继发于上呼吸道感染10例;继发于结核感染6例。临床表现继发于感染后2～4周，主要表现为外周关节炎，下肢82例，为非对称性小关节炎，关节周围皮肤肿胀、苍白、温度升高，并伴发热。其中膝关节、踝关节、跖趾关节等多发性关节痛74例，60例并发有骶髂关节痛及其局部压痛;上肢4例，其中2例为两侧胸锁关节炎，2例为右肩关节炎。反应性关节炎的诊断参照第三届国际反应性关节炎专题学术会议提出的诊断标准[3]：典型的外周关节炎主要以下肢多、非对称性小关节炎为突出表现。并附加(1)有前驱感染证据，具体要求：①在发生关节炎前4周内有明确的临床腹泻或尿道炎表现，并应有实验室证据，但不是必备的; ②如无明确的临床感染，则须证明既往有感染的实验室证据。(2)排除其他已知原因的单关节或小关节炎，如其他脊柱关节病、感染性关节炎、结晶诱发的关节炎、莱姆病及链球菌性反应性关节炎。

　　1.2 实验室检查 (1)常规检查：有46例急性期白细胞总数增高;72例血沉(ESR)增快及C-反应蛋白(CRP)升高;全部病例血清类风湿因子和抗核抗体阴性;6例咽拭子培养常可见链球菌生长，ASO阳性。(2)关节液培养：全部为阴性。(3)HLA-B27检测：全部病例HLA-B27呈阳性。(4)X线检查：62例早期无异常，80例症状出现后数月可见绒毛状骨膜反应，骨皮质糜烂、骨膜炎和新生骨形成;74例有足跟痛症状者可见跖腱膜和跟腱附着点骨糜烂，跟腱、足底部腱膜钙化;16例严重患者可见关节显著破坏，关节腔狭窄;32例脊柱可见非对称性骨化性韧带(韧带骨赘)。(5)MRI检查：可显示较早期的损害，56例皮质下骨可见炎症性改变，均发生在小关节和骶髂关节。

　　1.3 治疗方法 全部病例都服用非甾类抗炎药(NSAIDs)。其中80例同时给予抗生素治疗，60例加用柳氮磺吡啶，24例加用柳氮磺吡啶抗风湿治疗，还有20例进行皮质激素关节腔注射。疗程为2～6个月。

　　2 结果

　　参照中医药管理局制定的《中医病症诊断疗效标准》评定[4 ]。临床治愈：症状、体征消失，实验室主要指标恢复或接近正常;显效：症状、体征基本消失，实验室主要指标明显改善，下降度>50%;有效：症状、体征减轻，实验室主要指标改善;无效：症状、体征与实验室主要指标无改善。本组86例中，症状缓解50例(58.14%)，好转30例(34.88%)，无效6例(6.98%)。

　　3 讨论

　　反应性关节炎是继身体其他部位发生微生物感染后，引起远处关节的一种无菌性关节炎。因本病无特异的临床表现，临床症状又与其他类型的关节炎相似，加上对本病认识不足，故极易误诊，本组就有58例误诊，占67.44%。反应性关节炎的发病机制目前尚不完全清楚，可能是由外界因子和遗传因子相互作用所致，即病原体感染后，通过血液和细胞途径，活动度低(即培养阴性)的病原体或其菌体成分被运输到关节，病原体和HLA发生交叉反应形成免疫复合物，或HLA-B27抗原编码的基因与真正的疾病易感基因连锁在一起，形成连锁不平衡，导致异常免疫反应，从而引起关节炎症[1]。

　　反应性关节炎临床表现主要是外周关节炎，下肢多，非对称性关节炎;关节周围皮肤肿胀、苍白、温度升高，关节痛，并伴发热。骶髂关节痛及其局部压痛是本病的特点。根据常见的三种感染途径，反应性关节炎可表现为三种发病类型：(1)非淋球菌性尿道炎后发病型。此型男性明显多于女性，一般由性感染所致，尿道炎症状可轻可重，有些病例甚至可无尿道炎症状;常在尿道炎后1～3周发生反应性关节炎，此型常因再感染而复发。骶髂关节炎发生率33%。全身症状往往较轻，即便有发热也是低热。(2)细菌性腹泻后发病型。此型男女比例相等。常在肠炎后1～3周发生反应性关节炎，最初至少有80%可完全康复;但一些沙门菌感染后关节炎也可变成慢性或反复发作，耶尔森菌和志贺菌感染后5～10年，约20%病人可发生骶髂关节炎。(3)链球菌感染后发病型。此型年龄20～50岁，有反复发作的扁桃体炎和关节炎，其经过可为2周～20年，可见肌腱附着部位痛，多数有两侧胸锁关节炎，常呈多发性关节痛，在发病1周时，因行走困难而强迫卧床，以前常诊断为成人Still病。(4)还有一种特殊类型就是结核感染后反应性关节炎。好发于青壮年，临床常表现为下肢的非对称性大关节炎，分急性和慢性两型。急性型起病急骤，可有发热、头痛和关节红肿疼痛，以膝关节、踝关节和骶髂关节多见，多数为大关节受累，可表现为游走性关节炎，常伴结节性红斑或疱疹性结膜炎。慢性型以慢性多关节痛为主，可伴关节红肿或皮下结节。与其他的反应性关节炎一样B27阳性率高。因此在青壮年患者如出现下肢大关节的非对称性关节炎而无明显肠道感染和泌尿道感染的表现时，要想到是否有结核感染所引起的反应性关节炎的可能。

　　反应性关节炎的实验室检查主要包括：(1)常规检查。急性期可见白细胞总数增高，多数病例尿蛋白在1 g/d以下;血沉(ESR)可增快及C-反应蛋白(CRP)升高;血清类风湿因子和抗核抗体阴性，有些病例咽拭子培养常可见链球菌生长，ASO阳性。(2)关节液培养。为阴性，但其沉淀物或滑膜可检出活动度极低的衣原体或其菌体成分DNA或其抗原;衣原体抗体滴度升高，急性期患者的便或其他排泄物衣原体培养阳性。(3)HLA-B27检测。HLA-B27常呈阳性。(4)X线检查。早期可无异常，在症状出现后数月可见绒毛状骨膜反应，骨皮质糜烂、骨膜炎和新生骨形成;有足跟痛症状者可见跖腱膜和/或跟腱附着点骨糜烂，跟腱、足底部腱膜钙化，这些改变为肌腱端病的表现;非对称性骶髂关节炎，严重者可有关节显著破坏，关节腔狭窄等;脊柱可见非对称性骨化性韧带(韧带骨赘)。(5)MRI检查。可显示较早期的损害，皮质下骨可见炎症性改变，易发生在小关节和骶髂关节。

　　反应性关节炎目前仍然是经验治疗为主，大样本的前瞻性研究资料不多：(1)对症治疗。关节炎的对症治疗以非甾类抗炎药(NSAIDs)为首选，尤其对细菌性腹泻后发病型有效，还包括物理治疗，皮质激素关节腔内注射等。肌腱末端炎可辅以非甾类抗炎药的外用剂型治疗。(2)抗生素治疗。目前认为多种抗生素同时具有免疫调节和抗胶原溶解的潜能，抗生素除了用于前驱感染的治疗以外，也可用于反应性关节炎的急性期治疗及慢性迁延期治疗。已明确的是，对性传播的反应性关节炎，用适当的抗生素治疗初发的尿道炎可减少随后发生关节炎的危险，患者的性伴侣也应同时进行治疗。非淋球菌性尿道炎型若为衣原体感染后反应性关节炎，用抗生素治疗1～3个月有益，但效果不恒定。肠道感染激发的反应性关节炎应用抗生素治疗效果不明显，可能与发病机制不同或对不同的抗生素反应不同有关。对HLA-B27阳性，有腹泻或大便中致病菌呈阳性的反应性关节炎患者，是使用抗生素治疗的适应证，常需治疗达二周。非淋病性尿道炎后发病型，有明确前驱感染病史而未接受过抗生素治疗，或前驱感染不明确而关节炎病程不长及仍有发热、白细胞增高者，应给予抗生素治疗。本组采用四环素族(如多西环素0.1，2次/日，或阿奇霉素1次/日)，一般疗程为2～4周，后者疗程为3个月左右。对肠性反应性关节炎的情况则不甚明了，有待进一步研究。有学者认为细菌性腹泻后发病型反应性关节炎抗生素治疗无明显效果。(3)皮质激素治疗。皮质激素对反应性关节炎的滑膜炎有效，但一般不主张全身应用皮质激素，因本病多数伴有肺结核，少数伴有肺外结核，如盲目地给皮质激素长期治疗，可导致结核的播散，延误患者的病情。(4)抗风湿治疗。抗风湿药物中，最常用的是柳氮磺胺吡啶，对外周和中轴关节炎患者都有较好的效果，尤其是那些源自肠道感染的患者，一般用药3～6个月后病情明显改善，平均治疗时间需12个月左右。硫唑嘌呤对于具有活动性和破坏性的外周关节炎患者效果较好。氨甲喋呤可用于皮肤黏膜受侵的慢性反应性关节炎患者。(5)中医治疗。中医治疗以辨证与对症治疗为主，积累的临床经验不多。反应性关节炎的预后：反应性关节炎患者大多可呈自限经过，关节炎一般在3～5个月内消退，但个别病例长达1年以上，甚至10年。

【参考文献】
  1] 王澍寰.临床骨科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：272-273.

　　[2] 施桂英，黄烽.肠道革兰氏阴性菌、HLA-B27及反应性关节炎[J].中华内科杂志，1992，31(7)：435-437.

　　[3] 施桂英.关节炎概要[M].北京：中国医药科技出版社，2000：315.

　　[4] 国家中医药管理局. 中医病症诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：186.