题目:开颅手术后常规腰大池引流对防治颅内感染的作用

　[摘要] 目的 探讨开颅手术后常规腰大池引流对防治术后颅内感染的效果。 方法 分析我院2005～2011年507例开颅手术患者的临床资料。所有患者手术前后均使用同一抗生素。所有患者在拔除头部引流管后分别采取腰穿或者腰大池引流以预防感染。将感染者分为4组：分别为单纯腰穿组、腰穿+鞘内注射组、单纯腰大池引流组、腰大池引流+鞘注组。分析感染者脑脊液白细胞连续3 d正常所需要的时间。 结果 267例行腰穿预防感染的患者中，55例（20.6%）出现颅内感染；240例行腰大池引流患者中，26例（10.8%）出现颅内感染，二者颅内感染发生率差异有统计学意义（P < 0.01）。在出现感染的81例患者中，行单纯腰大池引流术患者术后脑脊液白细胞连续3 d正常所需时间最短。4种处理方法脑脊液白细胞连续3 d正常所需时间差异有统计学差异（P < 0.01）。 结论 术后常规腰大池引流可以显著减少颅内感染的发生；对应已经颅内感染的患者，单纯腰大池引流效果较腰大池+鞘注等其他方法疗程更短，效果更好。
　　[关键词] 外科手术；颅内感染；连续引流；腰
　　　　神经外科开颅手术后颅内感染是临床上常见的术后并发症。根据文献报道开颅手术后颅内感染的发生率约为11%～27%[1]。颅内感染一旦发生，将加重患者病情，增加治疗难度，延长患者的住院时间，加重患者经济负担，甚至造成患者严重致残、死亡。如果能采取有效预防措施，减少颅内感染的发生率，同时对已经发生颅内感染的患者采用较好的治疗方法，将有效降低开颅手术风险。我们对2005年1月～2011年12月在我院行开颅手术的患者507例进行分析，比较腰穿和术后常规腰大池引流对预防颅内感染的作用，同时将已经发生颅内感染的患者分为4组，采用4种方法进行治疗，比较4种方法的疗效，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　2005年1月～2011年12月在我院行开颅手术的成年患者（≥18岁）507例。其中男286例，女221例；年龄18～84岁，中位年龄42岁；肿瘤切除124例，脑外伤267例（均为闭合性颅脑损伤），自发性脑出血110例。所有患者均无颅内感染迹象，手术均为标准无菌手术，术中注意预防医源性感染发生。
　　1.2 颅内感染的诊断依据[2]
　　①开颅手术3 d后体温高于39℃，体温无下降趋势，或者体温下降后又骤然上升。②脑脊液的白细胞数>100×109个/L，细菌培养阳性。③脑膜刺激征阳性，意识障碍加深。颅内感染治愈标准：①脑脊液白细胞连续3 d正常。②体温正常，颅内感染临床症状减轻。
　　1.3 治疗方法
　　所有患者术前30 min开始应用头孢曲松（罗氏芬）2.0 g静脉点滴预防感染，术后继续使用罗氏芬2.0 g Bid预防感染3 d。所有患者均术后第3天拔除引流管，拔管后第2天行腰穿或者常规腰大池引流释放脑脊液以预防感染，同时取脑脊液进行细胞学和生化检查。脑脊液检查正常者，停止静脉使用抗生素；脑脊液提示颅内感染者，经验性继续静脉使用罗氏芬治疗，剂量同前。证实有感染者，将感染者分为4组，分别为单纯腰穿组、腰穿+鞘内注射组、单纯腰大池引流组、腰大池引流+鞘注组。鞘内注射用20 mg万古霉素（来可信）加20 mL生理盐水稀释后注射。
　　1.4 统计学方法
　　数据统计使用SPSS统计软件，采用χ2检验与秩和检验。
　　2结果
　　507例患者，81例（16.0%）患者有颅内感染。267例行腰穿预防感染的患者中，55例（20.6%）出现感染；240例行腰大池引流患者中，26例（10.8%）出现颅内感染，二者颅内感染发生率差异有统计学意义（P < 0.01）。见表1。在出现感染的81例患者中，行单纯腰大池引流术患者术后白细胞连续3天所需时间最短，随后为腰大池引流+鞘注、腰穿+鞘注、单纯腰穿。4种处理方法脑脊液白细胞连续3天正常所需时间差异有统计学意义（P < 0.01），见表2。
　　3 讨论
　　开颅手术后颅内感染的因素：①开颅手术时间较长，平均3～6 h，手术时间<4 h者颅内感染率为6.9%，>4 h者颅内感染率为21.32%[3]。②脑脊液漏是感染的高危因素。③术后颅内积血的残留。④头部引流管的留置。⑤开颅术后患者免疫机能低下。⑥开放性颅脑损伤术区受到污染[4]。本研究所有患者均为无菌手术，且外伤患者均为闭合性颅脑损伤，术前均未发现颅脑感染，且术前静脉应用抗生素的剂量、种类、疗程均一致，因此保证了实验结果的可靠性。
　　开颅手术引流管拔除后，一般应用腰穿释放脑脊液预防颅内感染，有以下缺点：①反复腰穿、增加患者的痛苦和医疗负担；②反复同一部位穿刺，容易引起穿刺部位感染；③每次脑脊液释放量小，对脑脊液自身代谢循环影响小，预防颅内感染的作用差。开颅手术后常规腰大池置管引流预防术后颅内感染并不常见，但是经过我们的研究，发现其预防颅内感染的作用优于传统的腰穿，并有以下优点：①可以持续引流出颅内血性脑脊液，加快正常脑脊液的分泌，通过脑脊液循环减少蛛网膜的粘连，在预防颅内感染的同时，减少脑积水等术后并发症[5]；②脑脊液引流可减少血性脑脊液的刺激和蛛网膜下腔的纤维化，有助于减少脑血管痉挛的发生率[6]；③与每日腰穿放液相比，该法操作简便，损伤小，避免反复腰穿给患者造成的痛苦，同时降低了患者的费用。
　　颅内感染控制困难的主要原因在于脑脊液的特殊属性，其是一种营养丰富的培养基，并且脑体表面有较多的沟回，导致颅底的脑池容易产生死腔；另外，脑组织的免疫力低下，结缔组织的基质缺少，也一定程度决定了颅内感染的发病较急，病情发展快[7]。对于术后发生颅内感染的患者，静脉抗生素的应用往往不能使得脑脊液抗生素达到有效的治疗浓度，因此需要结合其他的方式治疗。传统的方式为腰穿及腰穿+鞘内给药，但这两种方式都存在上述不足。根据以往文献，大部分医疗机构对于严重的颅内感染的患者，一般采用持续腰大池引流+鞘内注射的方法[8]，我们的研究表明，单纯持续腰大池引流效果反而优于鞘内注射，考虑反复的通过腰大池引流管进行鞘内注射，有可能将外周的细菌带回到颅内，引起再次感染，而且容易引起细菌的耐药，从而延长颅内感染恢复的时间；且反复鞘内用药容易对患者产生较严重的神经根刺激作用，甚至导致蛛网膜下腔阻塞，引起脑脊液循环障碍，造成远期脑积水等并发症；而单纯腰大池置管引流，可以释放脑脊液，加快脑脊液更新速度，对神经根刺激小，通过脑脊液自净作用达到清除细菌的目的。 (责任编辑：南粤论文中心)转贴于南粤论文中心: http://www.nylw.net(代写代发论文_毕业论文带写_广州职称论文代发_广州论文网）