随着工农业及交通运输业的迅速发展，膝部创伤所致髌韧带断裂坏死伴膝前内侧皮肤缺损的发病率逐渐提高，且随病情发展常成为陈旧性，给以后的治疗带来很大困难，为提高其治疗效果，我院自2008年以来，在显微外科基础上设计腓肠肌内侧头皮瓣附带其内侧部分跟腱，同期转位修复膝前内侧皮肤缺损及髌韧带，重建伸膝功能10例，取得了显著效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者10例，男7例，女3例。年龄17～54岁。左侧3例，右侧8例；损伤情况均为平台及胫骨上段粉碎性骨折；髌骨下极完全撕脱断裂、髌韧带附着的胫骨结节与胫骨主干分离、膝关节肿胀积血；膝前内侧皮肤挫伤坏死、缺损面积6 cm×8 cm～10 c×12 cm。二期手术前髌韧带均坏死。
1.2 手术方法 手术分二期进行。
1.2.1 一期手术 入院后经制动、抽液等处理，肿胀减轻后3~5 d手术。常规膝前外侧切口，钢板固定平台及胫骨上段，修复髌韧带，术后抗炎、扩容、换药等治疗。膝前内侧皮肤坏死界限明显后，去除坏死髌韧带，伤口扩创并旷置。
1.2.2 二期手术 旷置创面基床良好后，硬模外麻醉，仰卧位，在气囊止血带控制下手术。先在髌骨上部克氏针横行贯穿打洞，用钢丝下拉髌骨下降到正常平面后，固定在胫骨结节后方。髌骨下极及胫骨结节重造粗糙面。根据膝部受区缺损面积大小，按照显微外科‘点、线、面、弧原则，在同侧设计腓肠肌内侧头皮瓣。先作腘窝内侧切口，切开皮肤后注意保护小隐静脉及腓肠神经，将其牵向外侧，切开深筋膜，找到腘动、静脉及神经，稍作游离后，继而暴露腓肠肌内侧头。沿设计之后正中切口全长切开皮肤、筋膜，从腓肠肌内、外侧头之间劈开该肌，在二头肌之间钝性分离，并辨认腓肠肌与比目鱼肌之间的疏松结缔组织，用手指钝性分离腓肠肌内侧头与比目鱼肌，向前分离至胫骨内缘，继而肌皮瓣远端横切口，腓肠肌内侧头向跟腱延续部分的长度切至皮瓣转移后该跟腱部分无张力修复髌韧带止。最后肌皮瓣前侧切口，整个皮瓣由远向近于腓肠肌、比目鱼肌间解剖游离，向上掀起直至腘窝处，明道转位移植于膝前，腓肠肌内侧头跟腱端与髌骨下极缝合固定，内侧头近心端腱性部分与胫骨结节钢丝固定，皮瓣与创面周边缝合，放置引流，供区中厚皮片荷包加压。术后石膏制动6周，去石膏后可开始膝关节功能锻炼。
2 结果
10例皮瓣全部成活，伤口无感染，重建髌韧带愈合良好，随访1～3年效果满意。按张贵福［1］等膝关节疗效标准评定：优；7例，良；3例。踝关节功能无明显影响。
3 讨论
3.1 伸膝装置中髌韧带断裂少见，常与膝部的其他损伤所致关节障碍相混淆，临床容易漏诊。近年来创伤所致的髌韧带断裂坏死缺损发病率逐年增多，而开放性、复合性损伤时有所见。拍片检查看到胫骨平台粉碎性骨折、发现髌骨有向近端移位、膝关节明显肿胀有积血时，或髌骨下极撕脱性骨折不明显、但体检时髌骨下有空虚感等。一定要进一步检查和处理，防止漏诊。
3.2 髌韧带断裂缺损，如不及早修复，常导致下肢不同程度的残废。目前采用的重建材料有自体筋膜、游离肌腱、碳素纤维、人工韧带等，但因生物力学、生物相容性或缺少血供等因素影响其临床治疗效果［2］。自1986年陈展辉等介绍应用腓骨长肌腱转移重建膝关节韧带损伤以来，有血供的肌腱移位，且有移位体不易变性、粘连轻、愈合快、塑性好、抗拉力强等优点备受骨科医生的重视。国内胡万华［3］等用带血管蒂缝匠肌瓣修复髌韧带效果满意，但伴有膝前内侧皮肤缺损者，如何一次手术治疗，国内报道较少。传统方法必须先行皮瓣覆盖，待伤口愈合良好后，再行肌腱移植修复韧带，时间较长；若髌骨上移明显，在行韧带修复前必须先行髌骨牵引至正常平面后，方可手术，费时费力，住院时间长、费用高，功能恢复不满意。我院在显微外科基础上，采用腓肠肌内侧头皮瓣附带切取内侧部分跟腱，一次覆盖创面的同时修复髌韧带，克服传统之不足、省时省力，事半功倍，效果较理想，值得推广应用。
3.3 注意事项 ①切取腓肠肌内侧头时勿损伤进入内侧头的腓肠内侧动、静脉及腓肠内侧神经，血管神经周围保留2~3 cm疏松结缔组织，如果受区缺损面积不大，皮瓣转移后缝合无张力，术中不必过多显露和游离该血管神经束［4］，防止损伤影响皮瓣成活；为增加肌皮瓣旋转范围，使旋转后肌皮瓣末端能达到移植床的最远端，必要时应将腓肠肌内侧头分离至股骨髁附着处即可。②小隐静脉及腓肠神经是腓肠肌内、外侧头分界线，勿损伤，皮瓣切取结束一定要覆盖在腓肠肌外侧头皮下，便于移植的皮片成活。③在肌皮瓣远端切开皮瓣时，应连同深筋膜一起掀起边切边缝合，防止分离，影响血供。特别是切取内侧头延续的跟腱部分，术前设计一定要周密，做到修复髌韧带“不紧不松”，且皮瓣与创缘缝合无张力、不臃肿。否则，不仅影响皮瓣成活，而且可波及日后膝、踝关节屈伸功能及美观。④移植体应尽量植于原肌腱或韧带附着点上，符合等长原则。⑤重建的韧带要保持足够的张力。⑥在移植体牢固愈合前，不易过早行功能锻炼，避免出现重建组织的松弛。
参 考 文 献
［1］ 张贵福，张俊，刘红林，等.膝交叉韧带损伤手术修复方法的选择.骨与关节损伤杂志，1993,8:246,247.
［2］ 葛宝丰.矫形外科卷.第1版.北京：人民军医出版社出版，1996:1353,1354.
［3］ 胡万华，钟桂午，王国文，等.带血管蒂缝匠肌瓣移位修复伸膝装置断裂缺损.中华显微外科杂志，2000,23:67,68.
［4］ 朱盛修.现代显微外科学.第1版.湖南：湖南科学技术出版社出版，1994:371,372.
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腓肠肌内侧头皮瓣转位修复髌韧带及膝前内侧皮肤缺损
来源：网络(转载) 作者：王献伟 发表于：2012-01-01 14:17 点击：次
【关健词】腓肠肌内侧头皮瓣； 髌韧带及膝部皮肤缺损；显微修复
目的 探讨腓肠肌内侧头皮瓣附带其内侧部分跟腱，手术治疗膝前内皮肤及髌韧带缺损的手术治疗方法与技巧。方法 按腓肠肌内侧头皮瓣常规设计，并附带其延续的内侧部分跟腱，一次重建髌韧带及修复膝前内缺损创面。结果 本组10例皮瓣全部成活。随访1~3年，膝关节功能恢复满意
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