医疗事故纠纷的处理涉及到医患双方的权益、医疗秩序、医疗安全乃至社会的稳定，一直受到社会各界的高度关注。医疗服务属于高风险行业，疾病种类繁多、情况复杂，患者情形各异，医院规模和管理水平以及医生的素质差异较大，医疗事故的发生在所难免。而一旦发生医疗事故，往往会给患者及其家庭带来无法挽救的损害和无限的痛苦。为了适应新形势下科学、合理、公正地处理医疗事故的要求，保护患者和医疗机构及医务人员的合法权益，促进医学科学的发展，[1]我国于2002年9月1日起施行《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》），取代了运行15年之久的《医疗事故处理办法》（以下简称《办法》）。与《办法》相比，《条例》在医疗事故概念界定、医疗事故鉴定程序、患者权利保护、损害赔偿标准和医疗事故处理程序等方面取得了新的进展。[2]（P26）《条例》的实施，不仅对卫生行政部门处理医疗事故做出了更为明确的规定，同时也给人民法院在对医疗事故纠纷案件进行调解或者判决时提供了一个相对统一的参照标准。
目前，人民法院审理医疗事故侵权纠纷适用的主要法律、法规是《》、相关的司法解释及《条例》。特别是最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》和《关于民事诉讼证据的若干规定》这两个司法解释对审理医疗事故侵权纠纷具有直接的指导意义。然而，《条例》的规定与民事法律和司法解释之间还存在一些不协调的地方，尤其是在过失认定的标准、举证责任分配、医疗事故技术鉴定的证据效力及医疗事故赔偿标准等方面出现了一定程度上的冲突。这不仅影响了一些案件公正合理的解决，在某种意义上，也影响到我国法律的权威。本文拟就上述问题进行探讨，以求教于学界同仁。
一、医疗过失认定的标准
医疗事故在侵权行为法中属于一般侵权行为。根据侵权法理论，一般侵权行为责任的成立往往需要具备四个构成要件。即：（一）行为的违法性；（二）主观上存在过错；（三）有损害结果发生；（四）违法行为与损害结果之间有因果关系。对于医疗事故而言，缺少任何一个要件都不能构成侵权行为。在医疗事故纠纷案件中，医疗过失的认定最为关键，也是最为困难的。
何谓过失？学理上向来有主观说与客观说两种观点。主观说认为，过失在本质上是一种应受谴责的个人心理状态。这种心理状态是违法行为人对自己的违法行为及其后果的一种放任状态。客观说则认为过失是对注意义务的违反。[3]（P108）应该说，主观说把过失与预见的可能性相联系具有一定的合理性，但客观说在过失是否存在的判断上更加清晰具体。实际上，主观心理状态的判断最终也需借助外在的客观标准。因此，在医疗事故纠纷处理中，应主要采用以是否违反注意义务作为衡量是否存在过失的标准。
民法上依据注意程度把过失分为具体轻过失、抽象轻过失与重大过失。具体轻过失以平常对处理自己事务所尽的注意为标准，若欠缺处理自己事务应尽的注意则认定存在具体轻过失；抽象轻过失指欠缺日常生活必要的注意；重大过失则指显著欠缺善良管理人的注意。[3]（P113）在医疗事故责任中，医生是专家，而对方是欠缺基本医学知识的患者，医疗行为直接对患者的生命、健康产生重大影响，所以要求医生在医疗行为中要加以高度注意，对医疗过失规定的程度很低，极轻微的过失也可能使医疗事故责任成立。判断其过失应采用将抽象轻过失与具体轻过失相结合的标准。
具体说来，人民法院在判断医疗事故责任中行为人主观上是否存在过失时，首先看医疗机构及其医务人员是否违反“医疗卫生管理法律、规、部门规章和诊疗护理规范、常规”。根据现代侵权法中“违法推定过失”的原则，当存在上述情形时，人民法院就可以认定医疗机构及其医务人员的行为具有过失。同时也必须要考虑到医务人员合理的技能、注意的程度以及地理范围的差异和医疗上的紧急情形。即不仅要依据事实判断医疗机构及其医务人员在对患者进行医疗活动时，是否已经尽到符合其相应专业要求的注意、学识及技能标准，还应综合分析医生所处的具体环境与拥有的条件及医生在紧急状态下所能够达到的注意程度等因素。
值得注意的是，在最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》司法解释中，规定因医疗行为引起的侵权诉讼，实行过错推定。也就是说，受害人不必举证来证明医疗机构存在医疗过错，而是由法院首先直接推定其有过错，如果医疗机构不能举出充分的证据来证明其无过错，则过错推定成立，就应承担医疗事故侵权赔偿责任。[4]而根据《条例》的规定，则是由专家鉴定组在事实清楚、证据确凿的基础上，综合分析患者的病情和个体差异，做出鉴定结论，其中就包括对医疗机构是否存在过错的判断。这样，就与上述诉讼中过错推定的规则不协调。建议在将来修改《条例》时，也应实行由医疗机构提供证据来证明自己无过错，证明不了，则过错成立。只有这样，才能较好地平衡医患双方的地位和利益。
二、医疗事故侵权纠纷举证责任的分配
在医疗行为引起的侵权诉讼中，人民法院要做出患者胜诉的判决，必须要确认下列事实存在：（一）患者在医疗过程中受到人身损害；（二）医疗机构的医务人员在诊疗护理过程中存在着疏忽或懈怠的过失行为；（三）患者所受的人身损害是医疗过失行为所致。对于第（一）项事实，较易于证明。但对于第（二）、（三）项事实，一般的患者，则很难以证据证明。在现有的医疗服务水平下，误诊与否、治疗及时与否、手术及处置适当与否以及使用的材料合格与不合格等等，别说患者对此一无所知，有时甚至连医务人员在诊疗当时也缺乏非常精确的认识，以此来判断医务人员有无过失比较困难。至于医疗过失行为与损害结果之间因果关系的认定，更需要专业人员运用其专业知识和技能才能进行，普通患者是无法证明作为专家的医务人员的过失与损害之间因果关系之有无的。
由于医疗机构具备专业知识和技术手段，掌握相关的证据材料，具有较强的证据能力，患者则处于相对的弱势地位，因而依据举证责任分配的一般规则，患者往往因举证不能而无法获得相应的赔偿。为平衡当事人利益，更好地实现实体法保护受害人的立法宗旨，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第（8）项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”即因医疗行为引起的侵权诉讼，实行过错推定和因果关系推定。
实行因果关系推定，就意味着受害人在因果关系的要件上不必举证证明，而由法官实行推定。受害人只要证明自己在医院就医期间受到损害，就可以向法院起诉，不必证明医院的医疗行为与损害后果之间有因果关系。实行因果关系推定以后，如果医疗机构认为自己的医疗行为与受害人的损害事实之间没有因果关系，可以举证证明自己的主张。证明成立，推翻因果关系推定，免除医疗机构的责任；不能证明的，因果关系推定成立。
实行过错推定，受害人不承担证明医疗机构存在医疗过错的责任，法官直接推定医疗机构有过错。如果医疗机构主张自己无过错，则须自己举证证明。证明成立的，免除其责任；不能证明的，则过错推定成立。
由于实行了因果关系推定和过错推定的举证责任规则，因此，按照民事诉讼证据司法解释的规定，医疗事故鉴定结论当然应由医疗机构提供。因为它是医疗机构一方希望证明自己的医疗行为与受害人的损害后果之间没有因果关系，或者是医疗机构的医疗行为不存在过失的证据。而受害人在诉讼中不必举证证明因果关系和主观过错这两项侵权责任构成要件的成立，因而在诉讼中无须提供这样的证据。笔者建议，在将来《条例》修改时应采取与的规定保持一致的做法。即受害人向卫生行政部门提出医疗事故处理要求后，由医疗机构来申请医疗事故技术鉴定，这样更有利于对患者权益的保护。
三、医疗事故技术鉴定结论的证据效力
医疗事故鉴定结论，是专门的技术鉴定机构对医疗单位所致的损害事件进行技术鉴定所作的认定意见。
在我国，如何建立一个科学、完善、认同性高的医疗事故技术鉴定体制是社会各界十分关注的焦点。[5]经过十五年的探索、总结，《条例》在借鉴国外有益做法的基础上，对《办法》中医疗事故技术鉴定所涉及的事项进行了比较大的改动与充实。根据《条例》的规定，医疗事故鉴定的组织工作，不再由政府的卫生行政部门负责，而改为医学会组织，这样就保证了医疗事故技术鉴定的中立性，摆脱了政府干预医疗事故鉴定的嫌疑，增加了患者和公众的信任度。鉴定机构也由原医疗事故鉴定委员会改为专家鉴定组，鉴定方式明定为合议制，鉴定结论以专家鉴定组成员过半数通过，这样就改变了过去医疗事故鉴定委员会的常设性、技术鉴定程序不公开、鉴定方式不明确的状况。新《条例》还规定，建立医疗事故鉴定专家库，专家鉴定组成员由双方当事人在医学会主持下随机抽取，并可以有法医参加，这就改变了过去的医疗事故鉴定委员会成员由政府主管部门指定，不得有医疗机构以外的专家参加的封闭状况，防止鉴定结论的不公正。
在民事诉讼当中，医疗事故鉴定结论属于专家证言，是民事诉讼的证据之一。由于该鉴定是一项科学性、技术性、专断性很强的工作，[6]因而有人主张法官无权对鉴定结论的真实性、准确性进行审查。这种对法院及法官行使审判权限制的认识和做法是不正确的。它不仅难以避免医疗单位与医疗事故鉴定组织作弊的可能，从而对受害人的合法权益保护不利，同时也有背于我国现行法律的规定及立法旨意。
《民事诉讼法》第63条规定：“证据有下列几种：（一）书证；（二）物证；（三）视听资料；（四）证人证言；（五）当事人的陈述；（六）鉴定结论；（七）勘验笔录。以上证据必须查证属实，才能作为认定事实的根据。”第66条规定：“证据应当在法庭上出示，并由当事人互相质证。”《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第28条规定：“一方当事人自行委托有关部门做出的鉴定结论，另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应予准许。”第29条规定：“审判人员对鉴定人出具的鉴定书，应当审查是否具有下列内容：……”等等。由此可以得出结论：法院对医疗事故鉴定结论有审查权。法官完全可以依据自己的审判经验，审查医疗事故鉴定人员的合法性、医疗事故鉴定组织的合法性、医疗事故鉴定程序的合法性、医疗事故鉴定结论的合法性，做出自己的判断，以准确认定案件事实。对于不符合上述四个“合法性”要求的医疗事故鉴定结论不予采信，可以通过法学会，直接组织专家鉴定组进行医疗事故技术鉴定，做出准确的鉴定结论来。[2]（P35）
同时，在医疗事故侵权案件审理中，还存在着没有医疗事故鉴定结论法院也可直接认定医疗机构医疗事故侵权责任的可能。在受害人提出侵权诉讼之后，证明了医疗行为违法和损害事实的客观存在，法院对因果关系和过错实行推定。如果被诉的医疗机构不予举证否定因果关系和过错，只要法官经审理认为这一推定并不违背客观规律，当然就可以直接认定侵权责任成立。
由此观之，医疗事故鉴定结论仅仅是民事诉讼证据的一种，人民法院对其具有法定的审查权，既可以采信它，也可以否定其效力。
四、医疗事故赔偿的标准
《条例》规定的赔偿标准与《办法》相比虽有了比较大的提高，但与《》及《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》、《关于审理触电人身损害赔偿案件若干问题的解释》等法律及司法解释规定的赔偿标准相比，还有比较大的差距。例如，误工费赔偿，《条例》规定最高为赔偿医疗事故发生地上一年度职工平均工资的3倍，比《国家赔偿法》规定的5倍降低了2倍。致人死亡的，仅赔偿丧葬费和相当于6年当地居民平均生活费的精神损害抚慰金，而《国家赔偿法》规定的死亡补偿费为国家上一年度职工平均工资20倍。造成患者残疾的，仅赔偿3年的当地居民平均生活费，而《国家赔偿法》规定丧失劳动能力的则要赔10至20倍的职工年平均工资。
在《条例》出台以前，人民法院在审理医疗事故侵权案件中，关于医疗事故的赔偿标准原则上是依据《民法通则》、《国家赔偿法》及《道路交通事故处理办法》等有关法律、法规及各地政府所制定的标准来处理。那么，现在既然有了《条例》，人民法院是否应执行《条例》的赔偿标准，还是应执行在司法实践中所掌握的民事侵权赔偿标准呢？笔者的看法是，《条例》的赔偿标准对人民法院审理医疗事故侵权案件仅具有参照的意义，人民法院应采取“就高不就低”的原则。
首先，从本质上讲，医疗事故行政责任构成要件与医疗损害赔偿责任构成要件是有所不同。民事赔偿责任重在对受害人损害的赔偿，而行政责任重在对行政管理秩序的维护。
其次，虽然《国家赔偿法》、《道路交通事故处理办法》与《条例》中涉及的赔偿主体是有所不同，但对于受害人而言所受到伤害的性质是一样的。而不能因为赔偿主体有的是国家，有的是电力企业，有的是医疗机构乃至自然人，在对受害人受到同等伤害时而获得的赔偿有较大的差别，这是不公平的。特别是《条例》在赔偿标准方面不但没有提高，反而有较大的倒退，这更不符合人权保护的要求及立法加强对受害人保护的旨意。
再次，在一个法治国家里，人民法院具有最终的司法决定权。如果按照《条例》的赔偿标准确定的赔偿数额显失公平，不足以救济受害人的损害，人民法院完全有权做出高于《条例》规定的赔偿标准和赔偿数额。
最后，有学者认为，医疗事故赔偿比国家赔偿和一般民事赔偿的标准为低，是可以理解的。其理由是：因为医疗机构对医疗事故受害人予以赔偿，实际上还是“羊毛出在羊身上”，对受害人的赔偿最终还是分摊在所有的患者身上，而不是由国家出资赔偿。[2]（P33）笔者认为，这种观点值得讨论。尽管目前我国医疗资源十分有限，财力也比较紧张，但不容忽视的是，我国医疗机构的管理水平、服务质量还是较低。在诊疗护理过程中，广大患者的合法权益被侵犯的比例则比较高。况且，完全可以通过医疗事故责任保险、医疗企业税后利润法定比例提取、社会各界捐资等途径来解决医疗事故赔偿资金的问题，为什么非要“羊毛出在羊身上”呢？只有公平、公正地要求医疗机构承担其应承担的责任，才能不断促进我国医疗服务水平的提高，才能切实地保护广大患者的合法权益，这才是立法的本意所在，而不是相反。
【注释】
[1]唐德华。《医疗事故处理条例》的理解与适用[M].北京：中国社会科学出版社，2002.
[2]杨立新。侵权司法对策[M].吉林：吉林人民出版社，2002.
[3]崔见远。合同责任研究[M].吉林：吉林大学出版社，1992.
[4]李国光。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》的理解与适用[M].北京：中国法制出版社，2002.
[5]龚赛红。医疗损害赔偿立法研究[M].北京：法律出版社，2001.
[6]《医疗事故处理条例》起草小组。《医疗事故处理条例》释义[Z].北京：中国法制出版社，2002.
